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1、服务项目实施方案范本为建立健全我镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际情况，制定本方案。一、项目目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。_年，高血压、糖尿病等慢性管理工作明显加强，高血压病人登记管理率达到_%以上。糖尿病人管理率_%。两者规范管理率大于_%，血压、血糖控制率大于_%。二、项目内容(一)高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范，对全县_岁及
2、以上高血压患者进行规范管理。1、高血压筛查发现途径。对_岁及以上常住居民每年首诊时测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗机构联系测量血压；居民健康档案建立过程中询问血压情况等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。2、对确诊的高血压患者，镇卫生院和村卫生室每年要提供至少_次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导。3、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(二)2型糖尿病患者管理根据2型糖
3、尿病患者管理服务规范，对全县_岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。1、2型糖尿病筛查发现途径。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与镇卫生院联系；居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。2、对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，镇卫生院每年要提供至少_次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导。3、2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动
4、脉搏动等一般检查。三、项目组织与管理卫生院负责项目的组织领导、方案制定、人员培训、村卫生室考核检查等。村卫生室负责协助收集辖区内慢性病患者信息，告知服务内容，提供健康指导、随访等服务。四、项目督导与考核(一)督导与考核卫生院组织对村卫生室慢性病管理服务项目实施情况进行年度考核评估和自我评估，对各村开展每季不少于_次的督导，内容主要有项目组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等。(二)考核指标1、高血压患者健康管理率；2、高血压患者规范管理率；3、管理人群血压控制率；4、糖尿病患者健康管理率；5、糖尿病患者规范管理率；6、管理人群血糖控制率。附件9：服务项目实施方案范本（二）为做好我镇
5、孕产妇健康管理服务工作，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，制定本实施方案。一、项目目标通过孕产妇保健项目实施，免费向全镇孕产妇提供基本保健服务，提高妇女儿童健康水平。_年全镇孕产妇早孕建册(卡)率_%以上，孕产妇系统管理率_%以上，产前健康管理率达到_%以上产后访视率要求达到_%以上。孕期健康服务_次，产前健康管理率_%以上，叶酸服用率_%以上，产前筛查_%以上，产后访视_%以上二、项目内容(一)开展妇幼保健技术培训。保健科负责村卫生室妇幼保健技术人员的培训。(二)免费提供孕产妇保健服务。按照卫生部基本公共卫生服务项目孕产妇保健服务规范的规定，免费为全镇孕产妇(常住人
6、口)提供基本保健服务。包括：孕早期建立孕产妇保健手册，孕期五次产前检查和产后二次访视服务，高危孕产妇专案管理等。(四)加强孕产妇保健信息管理。村卫生室主动配合，摸清辖区内孕妇人数，完成辖区内孕妇信息统计，填写孕产妇花名册并上报到镇卫生院。保健科要及时全面掌握辖区内孕产妇信息，每季度首月将孕产妇花名册信息上报县妇幼保健院。三、项目组织与管理卫生院负责项目实施的组织领导、方案制定、监督检查和绩效考核等。保健科负责项目的具体工作的组织实施，并对村卫生室进行业务指导，包括人员培训、技术指导、信息管理等。四、项目督导与考核(一)督导与考核卫生院组织对孕产妇健康管理服务项目实施情况进行年度考核评估，保健科
7、对各村开展每季度不少于_次的业务指导，每次指导结束后向卫生院提供书面报告。业务指导内容主要有项目组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等。(二)考核指标(1)早孕建册率；(2)产前健康管理率；(3)产后访视率。附件8：服务项目实施方案范本（三）为做好我镇重性精神病患者管理工作，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，制定本实施方案。一、项目目标力争用三年时间，基本建成覆盖全镇各村、功能完善的重性精神病患者管理系统。_年以村为单位，已建档重性精神病患者管理率达到_%以上。二、项目内容(一)培训工作。负责对村级的
8、培训工作。(二)患者筛查。接受过重性精神病患者管理相关培训的专(兼)职人员收集患者的信息，做好初步筛查工作。(三)建立健康档案。重性精神疾病(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等)患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。(四)定期随访
9、。对于纳入管理的患者，每年至少随访_次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。对病情不稳定的患者，在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体疾病或严重药物不良反应，应将患者转至上级医院。(五)健康教育、康复指导。加强宣传，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。三、项目组织与管理卫生院负责项目实施的组织领导、方案制定和考核检查等。各村卫生室负责项目的具体执行，包括开展收集辖区内重性
10、精神病患者人口信息、告知服务内容、人员筛查；开展督促服药、健康指导、随访等工作；及时将相关信息计入健康档案。四、项目督导与考核(一)督导与考核卫生院加强对村卫生室重性精神疾病管理服务项目实施情况的监督检查，全年开展督导检查不少于_次，督导内容主要有项目计划制定、组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等，年终进行年度考核检查。(二)考核指标(1)重性精神疾病患者管理率；(2)重性精神疾病患者显好率；(3)重性精神疾病患者规范管理率。服务项目实施方案范本（四）为加强我镇的基本公共卫生服务项目管理，根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会_促进基本公共卫生服务逐步均等化_、江苏省基本公
11、共卫生服务项目实施方案，武进区卫生局，武进区财政局，武进区促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见等文件精神，结合我镇实际，制定我镇基本公共卫生服务项目实施方案。一、工作目标_年起，在全镇实施国家基本公共卫生服务项目，明确政府职责，推进基本公共卫生服务向基层延伸、向农村覆盖。至_年。国家基本公共卫生服务项目得到普及，城乡和地区间公共卫生服务差距明显缩小。二、基本原则(一)坚持政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。(二)坚持统筹城乡发展，统筹区域发展，努力缩小城乡、区域和人群间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。(三)坚
12、持重点突出、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性的实施基本公共卫生服务，努力实现基本公共卫生服务均等化。(四)坚持资源整合和开发相结合，合理整合城乡卫生资源，充分发挥现有基层卫生资源作用，以有限的资源争取最大的健康效益和健康公平。(五)坚持注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。三、项目工作领导组组长：副组长：成员：领导组下设项目办，负责基本公共卫生服务项目的协调管理，承担具体事务性工作。项目办成员：主任：副主任：成员：四、基本公共卫生服务项目技术指导和绩效考核组1、建立居民健康档案项目小组2、健康教育项目小组3、儿童
13、保健项目小组4、孕产妇保健项目小组5、老年人保健项目小组6、免疫规划项目小组7、传染病防治项目小组8、慢性病管理项目小组9、重性精神疾病管理项目小组四、主要目标任务1.建立居民健康档案以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实现计算机管理。_岁以上老年人建档率大于_，_年其他人群建档率大于_%2.健康教育针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定
14、期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。健康教育宣传栏每月更新一次，内容包括健康素养基本知识和技能、烟草危害、传染病、慢性非传染性性疾病以及当时重点卫生服务项目，配合各种卫生节日开展妇女儿童保健、预防接种、血吸虫病、结核病、艾滋病防治等有关知识的宣传、咨询活动。社区卫生服务中心和乡镇卫生院每年开展健康教育讲座不少于_次，社区卫生服务站和村卫生室不少于_次，提供健康知识和健康咨询服务，健康知识入户每年不少于_次，每次入户率达_%。3.预防接种为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗全程合格接种率不少于
15、_%。强化免疫接种率和群体性接种率不少于_%，对于重点人群有针对性地进行疫苗接种。定期开展查漏补种工作，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。4.传染病防治及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病人进行治疗管理率不少于_%5.儿童保健配备一儿科医生作为专职儿保医生。为本辖区内0_个月婴儿建立儿童保健手册，建册率不小于_%。掌握辖区儿童分布及数量。儿童死亡和出生缺陷监测漏报小于_%。对辖区内新生儿开展新生儿访视_次，包括新生儿检查、指导母乳喂养、新生儿护理等。6.孕产妇保健配备专职妇女保健人员，早发现孕妇，为孕产妇建立保健手册，掌握孕产妇数量及分布。对每个孕产妇开展至少_次孕产妇保健服务和_次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复
