医疗质量管理方案.doc

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1、医疗质量管理方案 2023-02-02 10:24:10作者：未知来源：互联网浏览次数：1726文字大小：【大】【中】【小】一、 指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意限度而进行的组织和控制活动。 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制

2、度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到对的的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、 医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织 1、 设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目的、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作

3、记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、 成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会报告。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量记录结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文献公示栏。 3、 设立解决医疗投诉专职人

4、员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的贯彻等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须贯彻到科室，才可以取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，一方面是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实行全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严厉性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量

5、管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 1、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。 2、 要有明确的职责条例、管理目的、管理制度、监督制度和科室奖金二次分派制度。 3、 可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实行。 4、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、 参与医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为

6、具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，保证医疗质量控制的正的确施。对各级医务人员；按规定进行自我管理（附页1） 三、 医疗质量考核标准 院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以XX省常见基本诊疗规范、XX省医院分级管理第二评审周期评审标准、XX市医疗质量考核办法（草案）、卫生部医院工作制度、XX医院工作制度、XX医院医疗质量考核标准、XX医院工作职责和XX医院2023年经改方案为标准。 四、 奖惩办法 1、 门诊医疗质量由各门诊部负责

7、考核、记录；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每月对每个医疗组考核1-2次；终未质量重要由病案室质控组负责考评。 2、 分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响限度，对各质控点控制措施的贯彻情况，按合格（）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 3、 质控科每季度对各质控点缺陷发生情况记录分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。 4、 重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对负责人进行行

8、政处罚等解决。 附页1 门诊医师 （1） 严格执行首诊医师负责制。 （2） 询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。 （3） 门诊病历书写完整、规范、准确。 （4） 合理检查，申请单书写规范。 （5） 具体用药在病历中记载。 （6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7） 处方书写合格。 （8） 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9） 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10） 按专科收治病人。 2病房住院医师 （1） 病人入院30分钟内进行检查并作出初步解决。 （2） 急、危

9、、重病人应即刻解决并向上级医师报告。 （3） 按规定期间完毕病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完毕；初次病程记录当班完毕，急诊病人术前完毕）。 （4） 病历书写完整、规范，不得缺项。 （5） 24小时内完毕血、尿、便化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6） 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7） 对所管病人，天天至少上、下午各巡诊一次。 （8） 按规定期间及规定完毕病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体的记录）。 （9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师报告。 （10

10、） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3病房主治医师 （1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2） （2）新入院的普通病人要在48小时内进行初次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容规定有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3） 新入院的急、危、重病人随时检查、解决，并向上级医师报告病情。 （4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。 （5） 入院3天未能确诊

11、或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6） 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7） 按科室规定对的分级使用抗生素和专科用药。 （8） 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实行。术后即刻完毕术后记录，24小时完毕手术记录。 （9） 术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。 （10） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师报告。 4病房主任（副主任）医师 （1） 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2） 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

12、（3） 对新入院的普通病人规定72小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4） 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思绪和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的重要问题；解决重要问题的方法。 （5） 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6） 指导和监督下级医师对的分级使用抗生素和专科用药。 （7） 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术

13、和重要治疗要亲自参与。 （8） 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。 兴仁县人民医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，保证医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目的逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限互相制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达成法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达成国家二级优秀中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负

14、责，医务科、护理部及重要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目的及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与解决预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、解决。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，贯彻奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐个检查登记和考核上报。2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组

15、，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故防止及解决委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、核对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室