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1、医 学 教 育肝硬化出血相关预测因子分析2012-11-28 10:40 来源：中华内科杂志 作者：孙 涛 肝硬化是多种病因引起的一种慢性进行性肝病，其常见并发症之一是食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）。EVB是导致肝硬化失代偿期患者死亡的重要原因，其发生率为19%40%，其中40%70%患者因首次出血死亡。首次出血后12年内发生再出血的概率达70%80%，再出血的病死率为2550%。因此，准确预测肝硬化EVB一直是困扰临床医生的难题，以下从临床体征、实验室检查、内镜检查及影像学检查方面对EVB相关预测因子进行综述。一、临床体征1.蜘蛛痣：
2、蜘蛛痣是肝硬化患者常见体征之一，数量越多，直径越大，部位越不典型，则发生EVB的可能性就越大。龚辉等报道：蜘蛛痣阳性出现在年龄60岁及肝功能较好的患者中，对预示出血的价值大；蜘蛛痣数量20枚者出血机会为50%；有多枚非典型蜘蛛痣者出血机会为63%；而大蜘蛛痣（直径15mm）者出血机会更为80%。因此可将蜘蛛痣作为预防性治疗EVB的一个选择指标。2.眼底血管改变：祖国医学认为目与肝胆关系密切，眼底血管的改变能早期反映全身血管和血流动力学的改变。徐弘君等研究显示，眼底血管分级与门脾静脉内径呈正相关，肝硬化患者中82.7%可出现不同程度眼底血管改变，其中眼底血管级改变者15.4%发生EVB，级改变者
3、26.5%发生EVB，级改变者76.5%发生EVB。3.舌下静脉曲张：肝硬化时人体各脏器的血流动力学均有不同程度的变化，原志远对83例肝硬化患者的舌下静脉、门静脉、脾静脉及EVB进行观察，结果显示舌下静脉曲张程度与门静脉、脾静脉内径及EVB呈正相关。二、实验室检查1.血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）：SAAG是指同日的血清白蛋白与腹水白蛋白之间的差值。韩琳等研究结果显示，SAAC与食管静脉曲张（EV）、EVB存在正相关关系，其中出血组SAAG值为（22.674.47）g/L，明显高于非出血组的（17.255.21）g/L（P0.05
4、）。2.血小板计数（PLT）：血小板减少是肝硬化最常见的表现之一。Zaman等报道血小板减少是合并重度静脉曲张的独立预测因子，PLT88109/L时合并粗大食管曲张静脉的危险度为28%。程丹颖将PLT60109/L作为出血促发因素之一来预测出血，其判断重度EV的敏感度和特异度分别为60%和80%。3.肝功能：肝功能的变化是一个非常重要的预测因素，EVB危险性与肝病的严重程度关系密切。国外研究表明，肝硬化Child-PughC级患者EV发生率为85%，而Child-PughA级为45%。国内文献报道，Child-PughC级患者EVB发生率为50%，明显高于A级及B级患者。4.肝静脉压力梯度（H
5、VPG）：HVPG为肝静脉嵌顿压与肝静脉游离压之差，临床上常用其来代表门脉压力，正常人群HVPG为56mmHg（1mmHg=0.133kPa）。国内文献报道，当HVPG10mmHg时，便可形成静脉曲张；12mmHg时，血管壁就有可能破裂出血；16mmHg时，通常为再出血的阈值。但HVPG测定具有创伤性，临床未能作为常规检查。三、内镜检查内镜检查是临床上最直接的指标，可明确EV的色泽、程度及压力。内镜下EV可分为白色、蓝色、红色静脉曲张，其中红色常作为预测EVB的指标之一，即所谓“红色征”，尤其是樱桃红样改变。彭晓君等研究结果显示，EV出血组患者中樱桃红样改变发生率（72.5%）明显高于非出血组
6、（36.7%）。Lebrec等通过内镜观察100例肝硬化门脉高压患者EV程度与出血率的关系，结果显示无静脉曲张者0/16、轻度曲张者8/24、重度曲张者45/60发生出血，故认为EV程度越重，EVB危险性越大。Certsch等经内镜非创伤性气压传感器测定18例患者的曲张静脉压力，同时观察与出血之间的关系。结果显示3例压力1.96kPa者中无一例发生出血；6例压力1.962.94kPa者中有4例发生出血；5例压力2.943.92kPa者中有发生出血；4例压力3.92kPa者均发生出血。Certsch等的研究显示随着曲张静脉压力的增加，其出血率亦增加。近年来，国内外利用高频率小探头高分辨超声内镜对
7、肝硬化门脉高压患者进行检查及研究逐渐增多，它可清晰地观察到消化道管腔的各个组织结构。Zhu等应用超声内镜检测患者曲张静脉的内径，通过测量血管壁厚度来间接反映血管张力，并用无创方法检测患者的静脉内压，结果显示曲张静脉内压与其管壁厚度间有明显的相关性。因此，对于食管静脉血管的检测，超声内镜技术是一项很好的无刨检查手段。四、影像学检查1.超声检查：彩色多普勒超声检测技术的发展为无创性研究门脉血流动力学提供了可靠资料。Plestina等对99例肝硬化EV患者行超声和胃镜检查，结果显示有红色征及重度静脉曲张患者的门脉内径、横截面积和血流量均明显高于无红色征及轻度静脉曲张患者。Tsubaki等采用超声对1
8、58例肝硬化EV患者的脾静脉血流量、阻力指数进行检测，结果发现脾静脉血流量、阻力指数较正常人群明显增高，其中脾静脉血流量被认为是最有价值的预测EVB的参数。Adithan等利用超声对不同程度肝硬化门脉高压患者胃左静脉血流动力学参数进行检测，结果发现胃左静脉的管径增粗、呈现离肝血流且血流速度加快时，出血风险也随之增大。Sen和Griffths报道，在丙型肝炎肝硬化患者中，采用脾脏长径14cm作为发生EVB的预测值，其敏感度和特异度分别达92%和69%,而在酒精性肝硬化患者组以脾脏长径12cm作为出血预测值，其敏感度和特异度分别大于74%和55%。国内唐荣国认为，预测EVB危险性的参考标准为门脉内
9、径（1.560.22）cm，脾静脉内径（1.260.16）cm，脾静脉和门静脉血流量比值0.8160.157。叶秀芳等采用胃左静脉分流指数预测EVB的危险性，当这一指数0.20时，其预测的敏感度、特异度和准确度分别为92.5%、94.5%和92.5%.当胃左静脉血流出现以下情形，即胃左静脉呈现离肝血流且内径7mm、分流指数0.20，则应视其为具有高危出血倾向的患者。2.CT检查：近年来，国内外采用CT来预测EVB已不少见，与内镜相比，CT不仅可以发现黏膜下静脉曲张，还可以发现食管周围曲张的静脉。Perri等进行前瞻性对照研究，将101例肝硬化患者行CT扫描检查，结果显示CT具有区分静脉曲张大小
10、的能力，敏感度为66%，特异度为87%。叶斌等利用CT预测EVB的研究结果显示：胃冠状静脉直径的临界值为6.5mm时，其敏感度为63%，特异度为80%；脾门-胃底区域血管数量临界值为4根时，敏感度为63%,特异度为70%；选定脾门-胃底区域血管断面总面积临界值为1.50cm2时，敏感度为77%，特异度为93%。并得出结论：胃冠状静脉直径、脾门，胃底区域血管断面数量、脾门-胃底区域血管断面总面积可以作为CT预测肝硬化门脉高压可能合并上消化道出血的指标，其中脾门-胃底区域血管断面总面积作为一种新的CT检测指标具有较高的预测诊断价值。CT仿真内镜技术是在三维成像的基础上发展起来的后处理技术，其综合了
11、CT及内镜各自的优点，受到国内外医学影像学专家和临床医师的关注。Kim等对91例肝硬化患者进行了CT仿真内镜检查，结果发现CT仿真内镜诊断EV的敏感度为90.0%93.3%、特异度为81.7%96.6%。由于EV患者出血风险相对较高，而CT仿真内镜技术对诊断EV的敏感性较高，因此CT仿真内镜技术预测EVB风险的能力还是值得肯定的。3.MRI检查：目前国内外有关采用MRI来预测EVB的文献报道较少。MRI具有无创、无过敏、无放射性、分辨率高的优点，对曲张静脉、侧支静脉的显露良好，可以直观显示血管的三维结构，结合相位对比法能客观分析门静脉血液动力学状况。彭雪莲和杨根妹采用MRI门静脉流量参数预测肝
12、硬化EVB的研究显示，肝硬化出血组门静脉流速为（8.441.31）cm/s，明显低于非出血组的（11.821.56）cm/s，门静脉流速减慢反映门静脉阻力增加，提示MRI门静脉流量参数测定对于预测肝硬化EVB是一个有价值的指标。综上所述，目前用于预测EVB的方法很多，但缺乏统一的预测标准来指导临床。运用无创、安全的影像检查技术来预测EVB既可以减少患者的痛苦，又可以在检查的同时发现相关脏器的其他病变。实验室检查是肝硬化诊断与鉴别诊断不可缺少的重要方法，简单易行。肝硬化EVB的预测需要从多方面综合考虑，应尽早统一、规范预测EVB的检查指标，规定其参考值、制定相应的评分标准，以指导临床预防治疗工作。编辑： 雨声严正声明：频道文章除提及来源外，均系丁香园编译或原创，转载请注明出处及原文链接。
