《外科手术知情同意书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科手术知情同意书.doc（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：左右双侧腹股沟疝嵌顿疝手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：左右双侧腹股沟疝修补术无张力疝修补术/疝囊高位结扎术麻醉方式：硬-脊联合麻醉硬膜外麻醉局部麻醉全麻术者： 手术潜在风险和对策1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等） 3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率） 4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛） 5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能 6、术后
2、阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生） 7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟 8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者） 9、切口感染严重者需取出疝修补网片 10、疝复发（复发率23，需二次手术） 11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍12、其它： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任
3、等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。患者及家属意见： 患者或代理人签字： 代理人 与患者关系： 年 月 日科主任： 经治医师： 年 月 日彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：急性阑尾炎慢性阑尾炎急性发作阑尾周围脓肿手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
4、拟行手术名称：阑尾切除术阑尾周围脓肿引流术麻醉方式：硬-脊联合麻醉硬膜外麻醉局部麻醉全麻术者： 术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约25） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见） 8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率5，但穿孔性阑尾炎感染率可达20以上）
5、、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率1） 9、术后粘连性肠梗阻 、术后切口疝 、女性不孕症（约2030女性不孕症有阑尾切除史） 10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方
6、决不勉强。离体组织可能用于科学研究。患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。患者及家属意见： 患者或代理人签字： 代理人 与患者关系： 年 月 日科主任： 经治医师： 年 月 日彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：慢性结石性胆囊炎胆囊息肉手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术（LC）麻醉方式：全麻
7、术者：术中及术后可能出现的并发症：1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。 2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。 3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。 5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆囊切除术。 6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危
8、及生命。 7. 术后胆管残留结石的可能性。 8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。 9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重， 严重时可能危及生命。 10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。 11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。 医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家
9、属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。患者及家属意见： 患者或代理人签字： 代理人 与患者关系： 年 月 日科主任： 经治医师： 年 月 日彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：胆总管结石急性化脓性胆管炎胆石症手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、
10、本人及家属同意手术拟行手术名称：胆管探查手术麻醉方式：全麻硬-脊联合麻醉硬膜外麻醉术者：术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血；6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7、术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手
11、术；9、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11、心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12、血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14、水电解质平衡紊乱；15、诱发原有疾病恶化；16、因病灶或患者健康的原因，终止手术；17、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；18、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎
12、发生；22、长期带管或“T”管折断；23、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；24、术后胆道感染、腹腔感染；25、术后胆管残留结石；26、术后结石复发；27、肿瘤切除术后复发、远处转移；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风险和并发症： 医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。患者及家属意见： 患者或代理人签字： 代理人 与患者关系： 年 月 日科主任： 经治医师：
