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1、.妇幼保健院重症监护病房应用罗伊适应理论模式护理肺栓塞患者Patient Care Study病人护理个案2013-7-17在此处键入文档摘要。摘要通常为文档内容的简短概括。在此处键入文档摘要。摘要通常为文档内容的简短概括。内容1. 前言.P22. 病例摘要P23. 发病机制、病理生理及治疗.P2-34. 解释罗伊适应模式（RAM）.P35. 为病者进行体检并诊断出其问题P3-66. 建立护理计划（目标+措施+评价）.P6-97. 患者其后进展P98. 讨论及反思P99. 总结.P910. 参考资料P9-101.前言肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，
2、引起一系列病理生理变化。PE的栓子99%为血栓性状1，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型2我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞3,其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%-30%,病死率
3、居第3位4,仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至2-8%5，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。2.病例摘要 患者XX，女，28岁，患者5天前因“疤痕子宫”在高明杨梅医院行剖宫产术，4天前开始出现右侧胸闷、心前区疼痛，病初无气促、发绀，伴有低热、乳房胀痛不适，1天前出现胸痛加剧，伴呼吸、口唇发绀，夜间不能平卧，外院胸片结果正常，血D-二聚体升高，遂转我院急诊，急诊请内科会诊指出：未除外肺栓塞可能，考虑病情重，遂拟“胸痛查因：肺栓塞.剖宫产术后”于2013-07-07 18:30收入ICU进一步治疗。入室时患者神志清，T37.9，R26次/分，P98次/分，
4、BP111/61mmHg；SPO2在低流量吸氧下达98%以上，患者自动体位，端坐呼吸，表情痛苦，中度贫血貌，口唇无发绀，呼吸促，未见三凹征，右下肺叩诊音稍浊，左肺呼吸音正常，右肺呼吸音低，以右下肺降低明显，双肺未闻及明显干湿啰音，腹稍膨隆，腹部伤口外辅料干洁，子宫触硬，阴道流血少，肠鸣音正常，肢体活动好，肢端暖，双下肢轻度凹陷性浮肿，足背动脉搏动正常。辅助检查：外院D-二聚体2642.23ng/ml，入院动脉血气分析结果：PH：7.48，PO295mmHg，PCO232mmHg，BE0.4mmol/L,HCO323.8mmol/L,血氧饱和度98%，Lac0.3mmol/L,血糖5.1mmol
5、/L,总血红蛋白68g/L。入院完善CT检查后明确诊断为：肺栓塞。2.1既往史平素体健，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，对青霉素过敏！儿时左下肢烫伤史，先见一约10cm*20cm大小疤痕。2007年行剖宫产术。2.2个人史原籍地（）出生、长大，2003年到广东工作，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。2.3婚育史已婚，结婚年龄22岁，配偶体健，孕4产2.2.4家族史家族中无类似病者，否认家族遗传病史。3.发病机制、病理生理及治疗3.1发病机制及病因肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠
6、、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，据报道下肢血栓79.1%，盆腔静脉为11.5%，右心8.2%，下腔静脉5.3%,其他0.4%6肺栓塞后发生肺梗塞不多10%-30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支
7、气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；40-60岁的患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素7。3.2肺栓塞病理生理较为复杂,但主要影响呼吸系统、血液动力学及血管内皮功能从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变，影响程度取决于既往是否患有心肺血管疾病、肺动脉阻塞范围及速度。3.3治疗药物治疗：一般处理为卧床休息、
8、吸氧，疼痛剧烈者可给度冷丁、吗啡、可待因等；呼吸及循环支持；溶栓治疗；抗凝治疗；介入治疗。4.解释罗伊的适应模式罗伊的适应模式引用系统论的观点，假设人是一个具有复杂适应能力的系统，能够不断适应内外环境的变化。人适应环境变化的过程也与其它系统一样，是通过输入、控制、输出和返馈来完成的。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机的介入这个过程，对病人的适应问题、各种刺激因素加以评判，尽早强化病人的生理调节器，认知调节器，防止不良适应的发生，减低或避免无效适应，促进人创造性地运用自身的适应机制，保持健康。罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。5.为病者
9、进行体格检查并诊断出患者问题（2013-7-7 18:30）利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检、并按其所诊断出的结果，建立护理计划.（一） 生理功能模式：1） 氧和状况一级行为评估a) 患者有自主呼吸，端坐位,低流量（2L/min）双鼻腔吸氧，监测到患者的情况：SpO298100%，T：37.9 R：26次/分，ABG：PH7.48,PaO295mmHg, PaCO232 mmHg，HCO323.8mmol/L。b) 胸部听诊左肺呼吸音正常，右肺呼吸音低，以右下肺降低明显，双肺未闻及明显干湿啰音。二级刺激评估主要刺激：右肺病变（肺炎、肺梗塞），通气灌注失衡相关刺激：与低热、胸腔积液，呼吸费
10、力有关固有刺激：无诊断：气体交换受损2)循环功能一级行为评估a) T：37.9，BP：111/61mmHg,心率98次/分（偏快），律齐，心电图示：窦性心律，电极左偏b) 患者心音清，各瓣膜区未听及杂音，颈静脉无怒张c) 患者四肢肢端皮肤未见苍白，皮温暖，双下肢轻度凹陷性水肿，抬高肢端，按压甲床，毛细血管恢复充盈时间2秒。d) 患者HGB:68g/L，RBC2.461012/L， HCT:0.215,PLT:320109/L,贫血，PT:13.4sec,APTT:40.7sece) 患者自行排尿，14小时总入量1078ml，总出量800ml二级刺激评估主要刺激：相关刺激：贫血与产后失血有关。心
11、率快与患者肺炎、肺梗塞高代谢有关。固有刺激：无诊断：组织灌注不足3）神经功能一级行为评估神智清醒二级刺激评估无刺激因素诊断：没有发现明显问题4）体液和电解质一级行为评估a) 患者液体出入量为正平衡，皮肤弹性正常，双下肢轻度凹陷性水肿b) PH7.48 ，血钠140.mmol/l，血钾3.3mmol/l，血氯106mmol/l，血钙2.05mmol/L，ALB31g/L主要刺激：胸腔积液至电解质，蛋白质丢失相关刺激：电解质摄入量不足固有刺激：无诊断：低血钾、低血钙、低蛋白血症，有体液不足的危险5) 营养一级行为评估患者体正常,TP：53g/L， ALB：31g/L 协助患者进食流质。二级刺激评估
12、主要刺激：胸腔积液至蛋白质丢失相关刺激：营养摄入不足固有刺激：无诊断：营养失调，低于机体需要量6) 排泄一级行为评估患者尿量正常，色黄肠鸣音存在，正常，没有大便二级刺激评估主要刺激：卧床-体位改变有关相关刺激：进食流质，胃肠血管灌注不足固有刺激：无诊断：潜在并发症-便秘7) 感觉一级行为评估胸背部疼痛，深呼吸加重，不能平卧；产后腹部伤口疼痛；二级刺激评估主要刺激：肺部病变、手术伤口相关刺激：无固有刺激：无诊断：胸痛8) 保护 - 包括: 皮肤的保护一级行为评估患者皮肤不完整，双下肢轻度凹陷性水肿主要刺激：低蛋白相关刺激：卧床固有刺激：无诊断：皮肤完整性受损免疫的保护一级行为评估a) 体温有低热
13、37.9, 支原体抗体阳性，胸部CT示双肺炎症改变，有感染征状b) 患者TP：53g/L,ALB：31g/dl，球蛋白:22g/L。二级刺激评估主要刺激：肺部感染相关刺激：由于患者免疫力低下，容易出现潜在性感染。诊断：有感染加重的危险9) 活动和休息一级行为评估患者卧床，自动体位，端坐呼吸二级刺激评估主要刺激：呼吸急促，无法平卧相关刺激：本身的疾病固有刺激：无诊断：睡眠形态紊乱、发生压疮及DVT的风险增大10) 内分泌功能一级行为评估血糖5.1mmol/l，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病二级刺激评估无刺激因素诊断：没有发现明显问题（二）心理功能模式1) 自我概念一级行为评估患者意识清二级刺激
14、评估无刺激因素诊断：没有发现明显问题2) 角色功能一级行为评估患者的家庭、社会工作的角色受到影响，患者配合治疗。二级刺激评估主要刺激：住院相关刺激：本身的疾病，与家人暂时的分离固有刺激：无诊断：没有发现明显问题3) 相互依赖一级行为评估a) 病人卧床，依赖护理人员b) 亲人探望，对病情表示关注二级刺激评估主要刺激：良好的家庭、社会关系相关刺激：病房隔离制度诊断：焦虑经过评估(体检)后，患者被诊断出以下11个问题：1) 气体交换受损2) 组织灌注不足3) 低血钾、低血钙、低蛋白血症4) 有体液不足的危险5) 有感染加重的危险6) 胸痛7) 营养失调：低于机体需要量8) 浅在并发症（便秘）9) 皮肤完整性受损10) 睡眠型态紊乱11) 发生压疮风险增大焦虑12) 焦虑6建立护理计划（目标+措施+评价）：由于病人存在多个护理诊断，本计划书只详写前7护理诊断。护理诊断-1 气体交换受损相关因素：与肺炎、肺栓塞引起通气血流灌注失衡有关表现：端坐呼吸，呼吸困难（平卧加重）、呼吸促，护理目标：维持足够氧和通气护理措施：1) 定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，肺部扩张及呼吸音。2) 低流量吸氧
