病案首页填写说明

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1、住院病案首页医疗机构（组织机构代码： 口）医疗付费方式：口健康卡号： 第 次住院 病案号姓名性别口 1男2女出生日期年 月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口 1未婚2已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口 1急诊2.门诊3其他医疗机构转入名称9其他入院时间年月日时分入院科别病房转科科别山吐讣白仁1口点山吐包创矗总社吐壬出院诊断I疾病”,编码入院病情出院情况出院诊断、疾病编码入院病情八出院情况主要

2、诊断.其他诊断.其他诊断.入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号TNM分期药物过敏口1.无2有，过敏药物：死亡患者尸检口 1是2否血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴2.阳3.不详4.未查随诊 口 1是2否随诊期限周月年科主任主任（副主任医师主诊医师主治医师住院医师I类手术切口预防性应用抗菌药物口 1是2否 使用持续时间：小时 联合用药口1.是2否手术及 操作编码手术及 操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉

3、方式麻醉医师术者I助TT助/是否实施临床路径管理口 1是2否 是否完成临床路径口 1是2否，退出原因：是否变异口 1是2否，变异原因：离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口 1无2有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟是否因同一病种再入院 口1.是2否与上次出院日期间隔天数天住院费用（元）：总费用（自付金额：其他支付：）1综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（2） 般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2诊断类：（5）病

4、理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10 ）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4康复类：（11）康复费：5中医类：（12）中医治疗费：6西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检杳用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病

5、案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案 首页的通知（卫医发2001286 号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国 统一的 ICD-10 编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代

6、码标准填写，代码由8位本 体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居 民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保 险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者 付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号” 等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码

7、。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数 部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数， 如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到2 8天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历 应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生 儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后 第一小时内第一次称得的重量，要求精确到1 0克；新生

8、儿入院体重 指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外， 住院患者入院时要如实填写18 位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业 技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、 80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如： 职员。（十二）婚姻：指患者在住院

9、时的婚姻状态。可分为：1.未婚； 2已婚；3丧偶；4离婚；9其他。应当根据患者婚姻状态在“” 内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填 写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家 庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1配偶，2子，3女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说

10、明， 如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、 门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径 入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“f”转接表 示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011 年6月12日入院， 2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊 医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的 各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终诊断。1. 主要诊断：指患者出院过程中

11、对身体健康危害最大，花费医疗 资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接 受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。2. 其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已 具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具 体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺 癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺 癌”，术后经病理亦诊

12、断为乳腺癌。2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时 该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺 癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定， 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病 毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗 口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4. 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊 断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。（二十三）出院情况：分为五类 1.治愈；2.好转；3.未愈；4. 死亡；

13、5.其他。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿 拉伯数字。1. 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。2. 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3. 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4. 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 （指患者在住院期间死亡。）5. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原 因（产妇、健康体检等）而离院的病人及健康人。（二十四）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引 起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农 药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准

14、编码。（二十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断， 包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十六）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程 中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉 素。（二十七）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。（二十八）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往 病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯 数字:l.A； 2.B； 3.0； 4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血 型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。（二十九）签名。1