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1、抗菌药基础知识目录一、概念及相关参数二、抗菌药的分类三、抗菌药临床应用分级管理四、合理用药的基本思路、常用品种定位一、概念及相关参数抗生素（an-tibiotics）原意是指由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释 状态下，对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可 分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌属所产生的青霉素，以及头孢 菌素、链霉素等是抗细菌的抗生素；治疗单纯性疱疹的阿糖腺苷是抗病毒的抗生素药；两性 霉素B是有抗原生动物感染的抗生素。抗菌药（antibacte-rials）是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除一部分来自于自
2、 然界某种微生物的抗生素外，还包括人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、 链霉素等有抗细菌作用的抗生素是抗菌药，一部分来源于微生物的抗肿瘤药物也属于抗菌 药。抗菌药物的药代学（PK）参数生物利用度：给药后进入血液循环的药量比例。静脉给药的生物利用度通常为 100%， 其他给药方式则低于 100%。生物利用 度是药物制剂质量的一个重要指 标。影响生物利 用度的因素包 括剂型因素和生理因素两个方面 ：剂型因素如药物的脂溶性 、水溶性和 pKa 值，药物的剂型特性（如崩解时限、溶出速率）及一些工艺条件的差别；生理因 素包括胃肠道 内液体的作用，药物在胃肠 道内的转运情况，吸收部位 的表面
3、积与局部 血流，药物代 谢的影响，肠道菌株及某些影响 药物吸收的疾病等。血药峰浓度（Cmax）:单次给药后药物所能达到的最高血清浓度。它与给药剂量、给 药途径、给药 次数及达到时间有关。达峰时间（Tmax）：给药后达到最高血药浓度的时间。分布容积（Vd）:药物在体内分布的相对体积，可体现给予一次剂量后预期能达到的血 浆浓度，或达到某种血药浓度估计所需要的剂量，Vd3L提示药物已分布至血液外的组织。药时曲线下面积（ AUC ） :代表药物在人体中被吸收利用的程度。 AUC 大则生物利用度 高，反之则低。消除半衰期（ T1/2 ） :血清药物浓度降低一半所需的时间。可用于设计给药方案，特别是 给药
4、时间间隔。抗菌药物的药效学（PD）参数最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）:指抑制或杀灭细菌的药物最低浓度。是抗菌 活性的重要指标。杀菌曲线:是抗菌药物的药效动力曲线，是以药物作用时间为横坐标，不同时间点细菌计 数（lgcfu. ml-1 ）为纵坐标绘制的时间-菌落数对数曲线。联合药敏指标（FIC）: FIC2提示拮抗效应。血清杀菌滴度：指给药后一定时间（一般为峰浓度时间）采血，测定能抑制细菌生长的 最高血清稀释倍数。是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性抗菌药物后效应（PAE）:指细菌停止接触抗生素后仍处于抑制状态，至恢复生长繁殖所 需的时间，此种作用随着细菌接触药物时间的长短和
5、药物浓度的增高而增强。防耐药突变浓度：是抑制细菌耐药突变的最低浓度。各类抗菌药物决定疗效的PK/PD参数药物类别PK/PD参数优化给药方式青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、 碳青霉烯、克林霉素、噁唑烷酮类、 氟胞嘧啶时间依赖性（短 PAE）T MIC增加给药次数，延长药物浓度超过MIC的时间， 当药物浓度超过MIC45倍，杀菌活力不再增加大环内酯类、四环素、万古霉素、 替考拉宁、氟康唑时间依赖性 （长 PAE）AUC24/MIC提高血药浓度（增加生物利用度），把握好时间 间隔氨基糖昔类、氟喹诺酮类、达托霉 素、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B浓度依赖性AUC24/MIC 或 Cmax/MIC提高血药浓度
6、，延长给药时间间隔。AUIC 125 250时起效快，且能有效杀灭细菌和抑制耐药菌株 产生。Cmax/MIC达到810可获得最大杀菌率。T MIC:指给药后血药浓度高于MIC的持续时间，通常以占一个给药区间的百分比表示。Cmax/MIC:抗菌药物血药峰浓度和MIC的比值。AUIC:指血药浓度-时间曲线图中MIC以上的AUC部分，一般以24小时AUC与MIC 的比值表示。二、抗菌药的分类 抗菌药物种类繁多，其分类方法也较多，目前一般常采用下列 4种分法:1 按化学结构分类1.1卩-内酰胺类青霉素类：天然青霉素（青霉素G）,耐酶青霉素（苯唑西林、双氯西林），氨基广谱青 霉素（氨苄西林、阿莫西林），
7、羧基广谱青霉素（替卡西林），脲基广谱青霉素（哌啦西林、 美洛西林），其他（美西林）头孢菌素类：第一代头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑啉（先锋V）、头孢拉定（先锋VI）， 第二代（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢孟多） ,第三代（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头 孢哌酮、头孢他美） ,第四代（头孢吡肟、头孢匹胺、头孢匹罗）头霉素类:头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺单环卩-内酰胺类：氨曲南 碳青霉烯类:亚胺培南-西司他丁、帕尼培南-倍他米隆、美罗培南 卩-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦1.2氨基糖苷类（水溶性好，有肾毒性和耳毒性） 由链霉素产生及半合成的品种：链霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素 由小
8、单胞菌产生及半合成的品种：庆大霉素、西索米星、依帕米星、依替米星1.3 大环内酯类 （此类抗菌药对支原体、衣原体、军团菌有效。 PEA 长。） 14 元环：（红霉 素、罗红霉素、克拉霉素）；15元环：（阿奇霉素）；16元环：（麦迪霉素、乙酰螺旋霉 素、吉他霉素）1.4酮内酯：泰利霉素 1.5四环素类：四环素、土霉素、多西环素 1.6芳香族类：氯霉素、甲砜霉素1.7糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁1.8多肽类：多粘霉素 B1.9多烯类：制霉菌素、两性霉素 B 1.10磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑1.11 喹诺酮类：第一代：（萘啶酸，现少用） ,第二代（吡哌酸，现少用） ,第三代（诺氟沙
9、星、氧氟沙星、斯帕沙星） ,第四代（左氧氟沙星、加替沙星）（三四代又称氟喹诺酮）1.12噁唑酮类：利奈唑胺2. 按对微生物作用方式分类2.1繁殖期杀菌剂：卩-内酰胺类、糖肽类、氟喹诺酮类、噁唑酮类、异烟肼、利福平。2.2 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多肽类 2.3速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、克林霉素2.4 慢效抑菌剂：磺胺类 临床上，杀菌剂和抑菌剂对药物使用指导意义不大，而且杀菌和抑菌作用是相对的，对极敏感的细菌应用大剂量抑菌药也足以杀菌；对不敏感的细菌应用一般剂量杀菌剂也只能产 生抑菌作用。抗菌药的敏感性、足量的药物浓度和病灶组织穿透力是杀菌或抑菌作用的关键。 药物的实
10、际应用需要结合实验室数据、药动学、药效学数据及临床经验综合考虑。3. 按抗菌谱分类3.1 主要作用于革兰氏阳性菌：青霉素、第一代头孢、大环内酯类、糖肽类、噁唑酮类3.2 主要作用于革兰氏阴性菌：第三代头孢、氨基糖苷类、多肽类3.3 广谱抗菌药：第二代和第四代头孢、广谱青霉素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类3.4抗真菌：制霉菌素、两性霉素B、咪康唑、氟康唑、酮康唑3. 5抗结核杆菌类：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、第四代喹诺酮3.6 抗厌氧菌类：甲硝唑、替硝唑3.7抗军团菌：大环内酯类、第四代喹诺酮（特别是左氧）3.8抗鼠疫杆菌及布鲁菌病：四环素类与氨基糖苷类联用3.9抗立克次体病：四环素类3.10 抗支
11、原体或衣原体：四环素类、大环内酯类3.11抗螺旋体（包括梅毒、回归热和钩端螺旋体）：青霉素（大剂量）、四环素类4 按作用原理分类4.1抑制细菌细胞壁合成类：青霉素类、头孢菌素类、卩-内酰胺酶抑制剂、糖肽类、磷霉 素和杆菌肽4.2抑制蛋白质合成类：氯霉素、林可霉素、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷 类、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。4.3 抗叶酸代谢类：磺胺类4.4影响胞浆膜通透性类：多粘霉素、制霉菌素、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、氟康唑、 伊曲康唑4.5抑制DNA、RNA合成类：喹诺酮类、利福平、利福定、利福喷丁、乙胺丁醇、阿糖腺苷、 抗病毒药三、临床应用分级管理 （抗菌药管理的趋势，现只有
12、部分地区真正实行） 为合理使用抗菌药，根据各种抗菌药物的作用特点、临床疗效、安全性、对细菌耐药性和药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，并结合各级医 院实际情况进行分级管理。（一）抗菌药分级原则1非限制使用（一级） ：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相 对较低的抗菌药物。 （青霉素类、一代头孢、大部分三代喹诺酮、部分氨基糖苷类、部 分大环内酯类）2限制使用（二级）：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性、对细菌耐药性影响以及药品价 格等方面存在一定局限性，需对药物临床适应证或适用人群加以限制。（二代头孢、卩- 内酰胺类/酶抑制剂、少数喹诺酮类、小部分氨
13、基糖苷类）3特殊使用（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需加倍保护以免细菌过快产生 耐药而导致严重后果的抗菌药（包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物）；新上市的抗 菌药；其疗效或安全性方面任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价 格相对较高者。 （三代头孢、四代头孢、碳青霉烯、头霉素、四代喹诺酮类）（二）抗菌药分级管理办法1. 一般对轻度与局部感染首先使用非限制性抗菌药物治疗；严重感染免疫功能低下者合并感 染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感，可选用限制使用的抗菌药物；特殊使用的抗菌药 物从严控制使用。2. 临床医师根据诊断和患者情况开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限
14、制使用抗菌 药物时，应有主治以上资格的医师同意并签名；患者需要应用特殊使用的抗菌药物，要有 严格的指征和确凿的证据，经抗感染专家或有关专家会诊同意，处方要有高级职称资格医 师签名。四、合理用药的基本思路、常用品种定位1. 合理用药基本思路1.1树立病原学的观念 根据指征及查明感染原，以针对性用药。1.2 根据抗菌药的特性选择最佳方案 综合考虑“病原体药物人体”三个关键因素。 独特的抗菌特点。如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮。 在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间 。如哌拉西林胆汁分布浓度较高。 对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者
15、更应考虑 药物的安全性。2. 主要品种的临床定位：2.1 氨基青霉素 抗菌谱广。本类药品在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可 达有效水平。主要品种有氨苄西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球 菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强。阿莫西林的杀菌作用更强更快；皮 疹发生率明显低于氨苄西林；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。2.2 广谱青霉素 抗菌谱广。本类产品主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。如，哌拉 西林与呋苄西林对革兰阴性杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似或稍强，在胆汁中浓度均 较高。美洛西林与哌拉西林又可作为革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染选用药物。呋苄 西林的水溶性较差，使用时需反复摇荡。2.3 头孢菌素类 目前有四代产品，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰 阴性菌感染宜选第三、四代头孢，耐青霉素的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感。 一代：头孢拉定的抗菌作用较弱，单药用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染，因 其毒性低，不含钠，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者，其不同 制剂可供口服，肌注或静脉给药，临床换用方便。二代：头孢呋辛是较好的品
