食管癌的外科治疗

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1、食管癌的外科治疗【疾病概述】食管癌（ ）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源 的癌。 根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌； 根据组织 学类型主要 分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（食管癌组织学分类见附录A）;根据 肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸 中段食管癌、 胸下段食 管癌。 为了便于将起源于远端食管和贲门 部的肿瘤进行分类，国际抗 癌联盟（）建议：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进 行分类 有困难， 则根据病理类型进行分类： 病理类型为鳞状细胞 癌、小细胞 癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印 戒细胞癌，分类为 胃癌。食管癌的

2、分期采用国际抗癌联盟（）和 美国癌症联合会（）公布 的 2009 年食管癌国际分期（附录 B）。食管癌在我国以鳞状细胞癌为主 （ 80%以上），是威胁我国居 民 健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的 50%。我国食管癌高 发于河南、 山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好 发于 45 岁以上男 性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前 病变者为高危人群，致病 因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重 度饮酒，进食速度快， 进食烫 热食物， 进食含亚硝胺或其前体物、 含某些霉菌或其毒素的食物。食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、 电子胃镜、 上消化道 造 影或胸部检查， B 超、彩超检查、 、等

3、可用于肿瘤远处转移的 诊断。 确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结 节）的病理学 诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管 结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌 无力、食管功能性痉挛、食管 外压迫等相鉴别。【治疗程序】粗标渤检测嶷偉学及穴擬等壮查可切除【治疗方案】（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况、肿 瘤的 病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，由胸外科、放疗 科、肿瘤内 科共同研究和（或）讨论，有计划地、合理地应用现 有的治疗手段，以 期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率， 改善病人的生活质量。对 拟行放、化疗的病人，应做或

4、评分（附 录 C）。（二）手术治疗食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、 胸腔镜食管癌切除 术和 经胸食管癌切除术。1. 手术治疗原则（1）根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，对食管癌进行 分期（急诊手术除外） 。（2）根据患者分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术 能力， 由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方 案。（3）尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，应最少切除15个 淋巴结，并标明位置送病理学检查，以进行准确的分期。目前常用二 野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清 扫的研究。（4）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空 肠。2. 手术适应证（1

5、）分期（2002）中的0-H期，山期中的T3N1M0侵及心包、胸 膜和膈肌的T4病变，WA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋 巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即分期（2009）0- MB 期和部分 MC 期（T4a, N1-2, MC）。2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手 术者。3. 手术禁忌证（1）分期（2002）中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近 器官如肝、胰腺、肺和脾等；WA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累 及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即分期（2009） W期和部分MC期（T4b,任何N, M0）。2）心肺功能差或合并其他重

6、要器官系统严重疾病，不能 耐受手术者。（三）放射治疗 食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息 性放疗、术 前和术后放疗等。1.放射治疗原则（ 1 ）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论 后 决定食管癌患者的治疗方案。（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全 面的 治疗计划。 术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记 录。（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放 射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照分级标准（附录E）。对于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积 极的支持治疗4）同步放化疗时剂量为 5050.4 （1.82 天），单纯放疗 国

7、 内习惯使用剂量为 607067 周。三维适形放疗技术（ 3）：用 机来进行放疗计划的设计、 确认和实施的目前较先进的一种放 疗 技术。2. 放射治疗效果 放射治疗的疗效评价参照实体瘤疗效评价标准或疗效评价 标准（附录 D）。（四）化学治疗 食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、 辅助化 疗（术后）。1. 化学治疗原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2. 化学治疗效果 化学治疗的疗效评价参照实体瘤疗效评价标准或疗效评价 标准（附录 D）。3. 常用方案（1）食管鳞癌：最常用的化疗方案是 5（顺铂加氟尿嘧啶） ， 其 他可选择的有： （顺铂加伊立替康）

8、、 （顺铂加多西紫杉醇） 、 （顺 铂加紫杉醇） 、5（奥沙利铂加氟尿嘧啶） 。（2）食管腺癌：常用的方案是方案（表阿霉素加顺铂加氟 尿嘧啶）。五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 1.轻度和中度不典型增生 轻度不典型增生可随诊。中度不典型病变可采用氩离子束凝 固术 （）治疗、内镜下黏膜切除术（）等。2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌 重度不典型增生可采用处理； 原位癌及黏膜内癌必须采用或 内镜 下黏膜剥离术（）。条件不具备者，转上级医院。（六）食管癌分期治疗模式 食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表 1 ）。对食 管癌 的治疗应在分期后由外科、 放射治疗科、化疗科等多科会诊 后提出治 疗

9、方案。以下采用的是分期（ 2002）,并结合分期（2009）。表 1 可完全性手术切除的食管癌治疗方案腺癌T10M0鳞癌或完全性切除术T3N0M0完全性切除术完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）T1-3N1M0完全性切除术+辅助放疗完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）T40-1M0Rl、R2完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）1. 1期（T1N0M0即分期（2009） IA期。首选手术治疗。如心肺功 能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的I期食管癌，术 后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌 应该行标准食管癌切除术。2. 口期（T2-3NOM0 T1-2N1M0

10、即分期（2009） IB 期、期和部分MA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行 根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行 辅助放疗或 化疗；对于完全性切除的Tl-2NlM 0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率，不推荐术后化疗。对于完全性切除 的T2N0M0食管腺癌,术后不行辅助放疗或化疗;对于完全性切除的T3N0M（和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、 R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。3.山期（T3N1M0 T4N0-1M0即分期（2009） ffiA期、MB期和部分MC期。对于T3N1MC和部分T4N0-1M0

11、 （侵及心包、膈 肌和胸膜）病人， 首选手术治疗。对于以上山期患者，术后行辅 助放疗可能提高5年生 存率。对于完全性切除的食管鳞癌， 不推荐术后化疗。对于完全性 切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、 R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管 癌， 通过术前放疗可以增加切除率， 但术前放疗并不能改善 生存率。 有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。对于不能手术的山期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。4. W期（任何T,任何N, Mllb即分期（2009）部分MC期和W期。 以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较

12、好者（评分W2 或评分60%）,可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高 生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支 架等治疗）和止痛 对症治疗。【疗效观察与随访】所有病人应终生随诊。 对于无症状的食管癌病人， 第 1 年内 每 4 个月 1 次，第 23 年每 6 个月 1 次，此后每年 1 次；随诊内 容包括 病史和体检， 根据临床情况决定是否行血液常规、 血液生 化、内镜和 影像学检查；对于接受内镜下粘膜切除（ , ）的病 人，第 1 年内每 3 个月 1 次，此后每年 1 次；随诊内容包括病史、 体检和内镜， 其他 根据情况决定是否行血液常规、 血液生化和影 像学检查。【

13、指南解析】 传统的食管癌根治术以左胸第六或第七肋间进胸， 胃代食管 弓下 或弓上吻合术。 近年来经右胸和上腹正中切口行食管癌根治 术已愈来 愈多地应用于临床。 比较起来， 经典的左胸术式存在淋 巴结清扫不彻 底和需过主动脉弓的风险， 特别是喉返神经旁淋巴 结和腹腔干、 肝总 动脉的淋巴结无法清扫。 经右胸和上腹正中切 口（术）手术可完全清 扫两野（胸、腹）淋巴结，且膈肌的完整 性得以保留，术后呼吸功能影响小。管状胃（ ）技术在食管癌根治术中的应用也越来越普遍。 将胃裁 成 4-6 管状， 一方面可充分延长胃的长度， 足够做到咽部 吻合；另 一方面胸胃症状轻，对呼吸影响小。但其费用高，同时 存在

14、胃残段出血、 残胃痿的可能，增加了手术风险，有条件的医 院推荐开展。微创食管癌根治术是食管外科的发展趋势，包括胸腔镜下游 离食 管及清扫胸部淋巴结、颈腹开放、食管胃颈吻合，或胸腹腔 镜联合、颈 部开放吻合。该术式创伤小，淋巴结清扫可以达到开 放同样的疗效，但 该术式技术含量高，设备要求高，建议在有条 件的三级医院开展。 附录 A食管癌组织学分类（2000）上皮性肿瘤鳞状细胞乳头状瘤8052/0上皮内瘤变鳞状上皮腺上皮（腺瘤）（）癌鳞状细胞癌8070/3疣状（鳞状细胞）癌（）8051/3基底鳞状细胞癌8083/3梭形细胞（鳞状细胞）癌（）8074/3腺癌8140/3腺鳞癌8560/3粘液表皮样癌

15、8430/3腺样囊性癌8200/3小细胞癌8041/3未分化癌8020/3其他类癌8240/3非上皮性肿瘤腺癌平滑肌瘤8890/0脂肪瘤8850/0颗粒细胞瘤9580/0胃肠间质瘤8936/1良性8936/0不确定，恶性倾向8936/1恶性8936/3平滑肌肉瘤8890/3横纹肌肉瘤8900/3肉瘤0140/3恶性黑色素瘤其他继发性肿瘤附录 B食管癌的分期（2009 ）B.1 食管癌分期中 T、N、M 的定义（2009B.1.1原发肿瘤（T）原发肿瘤不能评估T0 没有原发肿瘤的证据。原位癌/重度不典型增生。T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层T1a 肿瘤侵及粘膜层T1b肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜T4b肿瘤侵及邻近结构如主动脉、锥体或气管B.1.2区域淋巴结（N）区域淋巴结不能评估NO无区域淋巴结转移N1 12个区域淋巴结转移N2 3 6个区域淋巴结转移N3多于6个区域淋巴结转移B.1.3远处转移（M远处转移不能评估M