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1、有機農糧產品驗證申請自我查核表。基本資料l 注意:除個別驗證之申請人外，集團驗證之每個成員均須填一份自我查核表填表人姓名身分證字號性別男 女生產單位名稱生產場區地號聯絡地址郵遞區號( ) 電子郵件信箱網頁http：/聯絡電話農場( ）辦公室( ）住宅( ）行動電話（ ）傳真號碼（ )申請驗證面積總面積： 公頃(含慣行及生態區)有機耕作面積: 公頃自我查核表：請於勾選適用之自我查核表(未使用到之表格不需列印,節省紙張之使用，響應環保理念）有機果樹、蔬菜、雜糧、特用作物及花卉查核表(請填表2.1）有機菇類查核表（請填表2。)有機茶查核表（請填表2。3）有機米查核表（請填表4）2。有機果樹、蔬菜、雜
2、糧、特用作物及花卉查核表分 類查 核 項 目查 核說明防止污染措施土壤是否確認土壤(含栽培介質)之重金屬含量符合標準？是 否不確定承上，有無三年內之土壤重金屬檢驗報告？有 無請檢附土壤重金屬檢驗報告農場周邊是否設置圍籬或緩衝帶等防止外來污染之設施？是 否請於農場配置圖標示圍籬及緩衝帶承上，是否有圍籬或緩衝帶之維護記錄？有 無請提供圍籬與緩衝帶維護記錄是否以書面等方式正式通告四周鄰近之農地經營者，加強睦鄰工作？是 否有無於有機農地周界樹立必要之警示牌？有 無農地周邊是否有潛在的空飄污染物質或其他化學物質的污染？如是,請在右方空格說明。是 否 不確定廢棄物處理（設施、包裝、育苗等資材及作物殘株等)
3、廢棄物是否收集於固定保管場所，並進行分類?是 否廢棄物保管場所是否維持清潔？是 否水水源水源來源為何?（若勾選其他，請在右方空格說明）河川水地下水自來水其他其他水源為：水源是否未受到污染(透明無色、無臭味等)？是 否水質是否確認水質符合標準?是 否 不確定承上,有無三年內之灌溉水水質之檢驗報告？有 無請檢附水質檢驗報告是否有適當措施足以預防慣行栽培鄰田之灌溉水溢流或滲漏污染? 是 否預防措施為:栽培管理病蟲草害等是否有減少病蟲草害及有害動物發生之措施？是 否災害對策是否有防止天然災害之措施？是 否記錄保存是否有保存各項作業記錄?是 否請提供相關記錄孢子、種子、種苗或接穗採購是否依照有機農產品及
4、有機農產加工品驗證基準（第一部分作物）之規定正確選購種子、種苗或繁殖體等資材? 是 否承上，您有無保存種子、種苗繁殖體之相關採購憑證?有 無請將憑證影印黏貼於記錄簿處理是否依據有機農產品及有機農產加工品驗證基準(第一部分作物）之規定處理（不得使用藥劑處理及不得使用基因改造種子等)？是 否土壤改良及肥培資材採購是否依照有機農產品及有機農產加工品驗證基準（第一部分作物)之規定正確選購肥料資材? 是 否承上，您有無保存相關肥料資材之採購憑證？有 無請將憑證影印黏貼於記錄簿保管是否妥善保管資材，並對貯存環境整頓及清掃?是 否請提供環境打掃清潔記錄施肥是否依照有機農產品及有機農產加工品驗證基準(第一部分
5、作物）或土壤診斷結果進行施肥,並有記錄？是 否請提供土壤肥力診斷分析與施肥記錄病蟲草害等防治資材採購是否依照有機農產品及有機農產加工品驗證基準（第一部分作物）之規定正確選購病蟲草害及有害動物防治資材?是 否承上，您有無保存相關病蟲草害及有害動物防治資材之採購憑證？有 無請將憑證影印黏貼於記錄簿保管是否妥善保管資材，並對貯存環境實施整頓及清掃?是 否請提供環境打掃清潔記錄使用是否正確使用(包括方法及時機）病蟲草害等防治資材，並有使用記錄?是 否請提供防治資材使用記錄作業用具及機械是否實施定期清潔（洗)、維護及檢查？是 否請提供器械使用與清潔記錄是否與慣行栽培作物分開使用所有作業用具及機械(如採收
6、盛裝容器、採收機具或噴灑設備等)？或是有清潔記錄?有機、慣行是之器械共用 有機之器械為專用請提供器械使用與清潔記錄設備是否都經良好的維護，以預防有機作物及農地遭受污染（如機油、燃料或冷卻劑的滲漏污染等)？是 否採收是否確實記錄及保存有機作物、平行栽培慣行作物及或緩衝帶作物之採收相關記錄？是 否請提供採收記錄貯藏設施是否實施定期清潔(洗)、維護及檢查?是 否請提供環境打掃清潔記錄貯藏場所之清洗及預防病蟲害、鼠害等過程是否使用禁用資材？是 否是否與慣行栽培農產品分開使用貯藏設施?是 否容器(籃子、紙箱等運輸容器）是否進行衛生管理及保管？是 否是否與慣行栽培農產品分開使用運輸容器？或是有清潔記錄？
7、是 否請提供容器清潔記錄作業人員健康管理在收穫作業之前，是否確認過作業人員的健康狀態？是 否衛生管理是否穿著衛生、清潔的作業衣、帽子、鞋子等？是 否吸煙、飲食是否限定固定場所？是 否接觸慣行栽培作物或農產品後，是否作好個人或衣具清潔，以確保有機作物或農產品不受污染？是否訪問人員是否與作業人員相同，在衛生管理上遵守同等的必要措施？是 否教育訓練栽培集團是否定期舉行相關之研習活動?是否請提供教育訓練記錄是否接受相關作業之各種教育訓練，並將所學運用於實務上？是 否清洗設備清洗設備使用後是否已實施整頓、清掃，並處於隨時可用狀態？是 否掃除用具掃除用具使用後是否置於固定場所保管，並時常保持堪用狀態？是
8、否包裝及標章、條碼粘貼包裝場所是否實施包裝集貨場之整理、整頓及清掃？是 否包裝處理包裝處理過程是否會危害農產品之有機完整性（例如包裝材質有污染物或包裝過程中接觸到藥劑等）？是 否標章、條碼黏貼是否依相關規定粘貼證明標章、條碼，並保存相關記錄？是否請提供標章使用記錄包裝調製機械是否定期維修檢查，並維持清潔？是否不適用出貨是否有出貨記錄？是 否請提供出貨記錄運輸車輛是否清潔衛生?是 否運輸車輛載運慣行栽培農產品後，是否確實清洗（備有清洗記錄）？是 否請提供車輛清潔記錄其他查核項目農場計畫種植型態（全部有機或平行生產)是否與驗證申請文件相符合?是 否申請有機驗證的總面積、實際有機面積及(或)實際轉型
9、面積是否與驗證文件相符合?是 否平行生產者之慣行栽培面積是否與驗證申請文件相符合？是 否不適用有機驗證面積及產品項目異動時，是否辦理申請變更?是 否不適用是否確實記錄及保存有機作物之銷售記錄與相關交易憑證？是 否農場區域圖及田區之標示是否與實際相符合？是 否生態保育是否確實執行天然資源（包括土壤、水質、生態等）保育工作?是 否是否發現潛在之水源及/或土壤污染因子？請說明.是 否有機完整性之維持農地所設置之緩衝區是否與農場區域圖中所標示之緩衝區及毗鄰地相符？是 否緩衝區作物若有採收,是否確保緩衝區作物不會與有機作物在採收、貯藏與銷售時混雜在一起?是 否若同種作物採平行生產,則有機及非有機作物自播
10、種至銷售之間的流程記錄可否追溯？是 否採收及採收後處理之方法、清洗等過程是否符合有機作業規定，並確保有機之完整性？是 否簽名：_日期：_註：申請者於提出申請前，須先自我查核，惟自我查核結果不代表申請者一定可通過驗證。2.有機菇類查核表分類查 核 項 目查 核說明菌種品種是否採用非基因改造之品種？是 否培養是否母種培養不使用合成化學物質？。是 否培養栽培資材採購是否依照有機農產品生產規範之規定正確選購培養栽培資材，並保存採購憑證?是 否承上,您是否保存培養資材之相關採購憑證？是 否請將憑證影印黏貼於記錄簿保管是否妥善保管資材，並對貯存環境整頓及清掃？是 否請提供環境打掃清潔記錄製備完成之栽培基質
11、是否確認栽培介質（基質）之重金屬含量符合標準?是 否請提供培養介質隻重金屬分析報告水水源水源來源為何?(若勾選其他,請在右方空格說明)河川水地下水自來水其他其他水源為:水源是否未受到污染(透明無色、無臭味等)?是 否水質是否確認水質符合標準？是 否 請檢附水質檢驗報告土壤覆土是否確認土壤之重金屬含量符合標準?是 否 請檢附土壤重金屬檢驗報告菇舍土地(接觸土地栽培之菇類)是否確認土壤之重金屬含量符合標準？是 否 請檢附土壤重金屬檢驗報告產品是否確認產品之重金屬含量及農藥殘留符合安全容許量？是 否請檢附產品重金屬與農藥殘留之檢驗報告栽培管理病蟲害等是否有減少病蟲害及有害動物發生之措施？是 否災害對
12、策是否有防止天然災害之措施？是 否記錄保存是否有保存各項作業記錄？是 否請提供栽培管理記錄病蟲害等防治資材採購是否依照有機農產品生產規範之規定正確選購病蟲害及有害動物防治資材？是 否承上,您有無保存採防治資材之採購憑證？有 無請將憑證影印黏貼於記錄簿保管是否妥善保管資材，並對貯存環境實施整頓及清掃?是 否請提供環境打掃清潔記錄使用是否正確使用(包括方法及時機）病蟲害等防治資材,並有使用記錄？是 否請提供防治資材使用記錄作業機械設備設施是否實施定期清潔（洗)、維護及檢查?是 否請提供器械使用與清潔記錄機械設備是否都經良好的維護，以預防培養栽培基質及產品遭受污染(如機油、燃料或冷卻劑的滲漏污染等）？是 否請提供器械使用與清潔記錄採收及加工是否確實記錄及保存有機產品採收加工相關記錄？是 否請提供採收與加工記錄貯藏設施是否實施定期清潔(洗)、維護及檢查？是 否請提供環境打掃清潔記錄貯藏場所之清洗及預防病蟲害、鼠害等過程是否使用禁用資材？是 否容器（籃子、紙箱等運輸容器）是否進行衛生管理及保管？是 否作業人員健康管理在收穫作業之
