江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx

上传人:夏** 文档编号:562675659 上传时间:2023-12-11 格式:DOCX 页数:56 大小:92.39KB
返回 下载 相关 举报
江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx_第1页
第1页 / 共56页
江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx_第2页
第2页 / 共56页
江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx_第3页
第3页 / 共56页
江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx_第4页
第4页 / 共56页
江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx_第5页
第5页 / 共56页
点击查看更多>>
资源描述

《江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《江门市医疗保障事业发展“十四五”规划(2021年-2025年.docx(56页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。

1、江门市医疗保障事业发展“十四五”规划目录一、发展基础和面临的形势 1(一) 发展基础 1(二) 发展机遇 4(三) 面临的挑战 5二、总体要求 8(一) 指导思想 8(二) 基本原则 8(三) 主要目标 9(四) 关键指标 12三、重点任务 13(一) 完善医疗保障待遇机制 13(二) 健全稳健可持续的筹资运行机制 17(三) 建立管用高效的医保支付机制 18(四) 健全严密有力的基金监管机制 20(五) 协同推进医药服务供给侧改革 23(六) 优化医疗保障公共管理服务 25四、保障措施 27(一) 法制保障 27(二) 组织保障 27(三) 能力保障 29一、发展基础和面临的形势(一) 发展

2、基础“十三五”是江门市医疗保障全面深化改革的重要时期。“十三 五”期间,江门医疗保障系统以党的十八大、十九大及中央全会重大 决定和精神为指导,坚持“政府主导、责任分担、全面覆盖、城乡一 体、层次多元”的理念,努力推进医疗保障关键领域和关键环节的一 系列改革,在多方面取得显著成效,为“十四五”期间实现医保高质 量发展奠定了良好的基础。医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一。江门市医疗保障局 于 2019 年 1 月挂牌成立,医保局的组建,整合理顺了原本分散在人 社、民政、卫健与发改等部门的医疗保障相关职能,使得医疗保障管 理体制从部门分割走向集中统一,扫清了长期制约这一制度改革与发 展的体制性障

3、碍。医疗保障制度体系更趋健全。江门市已建立起以基本医疗保险为 主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、重大疾病医疗保险、商业健 康保险共同发展的医疗保障制度体系,各项制度平稳运行。基本医疗 保险方面,成功打破医保城乡分置,全市医保制度归并为城乡一体的 社会医疗保险制度,使得城乡参保人公平享有基本医疗保险权益,城 乡居民医保待遇显著提高;基本实现全民医保的目标,截至 2020 年 底,全市共有 248.43 万居民(含灵活就业人员) 参加基本医疗保险一档,其中困难居民参保人 18.97 万,60 岁以上参保人 56.19 万;1引入商业保险机构承办大病保险,理顺业务流程,提供政策指引,构 建起大病医

4、保“政府主导、商业参与、风险共担”的格局。医疗救助 方面,建立起了涵盖资助参保、门诊救助、住院救助三种救助方式的 医疗救助体系,将最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿、低 收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员都纳入为 医疗救助体系的保障对象,并已实现市级统筹,实现全市政策统一, 医疗救助的待遇水平和公平性进一步提高。医保扶贫效果显著。生育 保险方面,参保人数不断增多,并实现了和职工医保的合并实施。医疗保障待遇水平持续提升,有效缓解了“看病贵”、“看病难” 问题。江门市医疗保险实行一体化改革以来,参保人的住院报销比例 和最高支付限额持续上升,大病保险起赔标准降为 1 万元,对

5、大病患 者发生的高额医疗费用给予进一步保障,并向困难群体倾斜,对建档 立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限 额。经办能力不断提升,全面实现一站式结算。坚持将医保经办服务 作为服务民生的重要内容,按照“办事就简不就繁,服务就近不就远” 的原则,以信息化为导向,通过推行就近办、简化办、一站办、联网 办、掌上办等服务举措,全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救 助异地就医“一站式”结算,实现医保经办服务更加智能便捷、公平 可及。医保支付方式改革持续深化,多元复合式医保支付体系初步形成。 通过全面推行按病种分值付费,完善按人头付费、按床日付费、按项2目付费、日间手术、平均定额结

6、算等支付方式,实施适合医联体发展 的支付方式,建立起了符合江门市医疗服务特点的多元复合式医保支 付体系。其中,按病种分值付费在多年的探索中也逐步走向成熟,并 探索引入 DRG 病种组过渡支付方式改革,制定江门市本土化病种分值 库和系数。医保支付方式改革促进了优质医疗资源的合理配置,助力 控制医疗费用的不合理增长。医保基金监管取得阶段性成果,有效遏制了欺诈骗保违法行为。 一是通过集中宣传、机构自查、专项检查、省级飞行检查等集中对全 市定点医疗机构开展专项治理。二是通过畅通社会举报渠道,形成了 制度支撑、社会监督、部门联动、群众参与的基金监管长效机制。2020 年 1 月,出台江门市医疗保障局关于

7、打击欺诈骗取医疗保障基金行 为举报奖励实施细则, 进一步激发群众参与医保基金监管的热情。 三是推进智能化医保监控体系的建设,运用智能监控措施规范医保单 据初审、复审,利用智能化监控,聚焦和精准打击虚假住院、低标准 入院、编码高套、分解住院和虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金的不 法行为,确保医保基金安全。医保扶贫取得显著成效。一是贯彻落实广东省医疗保障扶贫三年 行动实施方案(2018-2020 年) ,完善可持续筹资政策,全额资助参 保,确保应保尽保。对我市符合条件的困难居民参加城乡居民医保, 由财政全额资助,个人免缴费,确保困难居民全面纳入我市基本医疗 保险保障范围。二是落实大病保险倾斜政策,切

8、实减轻医疗费用负担, 使困难人员获得更好的医疗保障。三是创新扶贫政策,100%实施医疗3保障精准扶贫,将精准扶贫对象发生的住院和特定病种门诊医疗费用, 通过基本医疗保险基金、大病保险资金、医疗救助资金和城乡居民医 疗保障精准扶贫资金按规定提供精准全额资助。四是优化综合保障措 施,提升医保扶贫待遇水平,统一全市医疗救助待遇。对最低生活保 障家庭成员、特困供养人员(含孤儿) 、低收入家庭成员等医疗救助 比例不低于 70%,年度最高救助限额不低于 8 万元;对经医疗救助后 医疗费用个人负担仍较重的医疗救助对象还可享受二次医疗救助。五 是推进医疗保障“一站式”结算,实现医疗救助和基本医疗保险、大 病保

9、险市域内、省内和跨省“一站式”直接结算,解决救助对象垫付 医疗费用负担重的问题。(二) 发展机遇顶层设计为医疗保障事业发展指明了方向。2016 年 10 月 25 日, 中共中央、国务院印发的“健康中国 2030”规划纲要对医疗保 障体系和药品供应保障提出了明确的要求,体现了国家对医疗保障事 业的重视。十九大再次提出深化医药卫生体制改革,全面建立中国特 色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。 2020 年 3 月 5 日, 中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度 改革的意见, 从总体上规划了未来一段时期我国医保的发展方向, 对未来的医保发展具有指南针的作用。互联网和数

10、字技术的发展将助力医保公共服务能力的提升。“互 联网+”、云计算、大数据的发展将在很大程度上改革和创新医保的 管理方式、服务方式和行为方式,医保信息系统不断升级适应国家惠4民工作的要求,促进“信息多跑路、群众少跑腿”的实现,医保经办 能力大幅提升。基于大数据的算法优势,进行按病种分值付费等付费 方式的测算和评价,为科学付费提供了新的技术基础。基于大数据开 展医保实时监管,将医疗机构和药店、医师、参保人员等参与者的行 为全部纳入实时在线监控,将实现医保由传统的“个案监管”向“大 数据监管”的转变,实现从粗放式管理向精细化、标准化管理的转变。 区块链技术的运用将有效避免医保欺诈,提高医保经办处理效

11、率,并 加强医疗信息交换的安全性。市场与社会力量的发展日趋成熟。人们的风险与保险意识在快速 提升,商业健康保险的产品供给能力在增强,可以丰富医保产品供给, 提高医疗保障水平。互助型医疗保险和慈善医疗的发展也有助于建立 多层次医疗保障体系。各种医保与健康信息类企业及健康管理、医养 结合行业的发展可以有力地推动医保治理现代化水平的提升。(三) 面临的挑战民生发展对医疗保障事业提出了新要求。随着我国社会主要矛盾 的转移,人们对美好生活的需要在医疗保障方面更多的体现在从追求 之前的“病有所医”到现在的“预防为主”和“病有良医”的“大健 康”需求上来。十九大报告和“健康中国 2030”规划纲要都倡 导要

12、以提高人民健康水平为核心,加快转变健康领域发展方式,全方 位、全周期维护和保障人民健康。这就要求建立集预防、保健、康复 于一体的整合型医疗服务模式,要求重视疾病预防工作,加紧实施慢 病综合防控和健康管理,推进基本公共卫生服务均等化。关于深化医疗保障制度改革的意见提出了医疗保障改革攻坚5克难的重要任务。意见除了要求完善支付机制、调整保障结构、 加强基金监管外,还对提供医疗保障公共管理服务、协同推进医药服 务供给侧改革提出了高标准的要求。意见要求实现医疗保障一站 式服务、一窗口办理、一单制结算;加快推进服务事项网上办理,提 高运行效率和服务质量;建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的 医疗保障信息

13、系统,实现全国医疗保障信息互联互通,加强数据有序 共享;大力推进服务下沉,实现省、市、县、乡镇(街道) 、村(社 区) 全覆盖。意见提出要完善应急医疗救助机制,要统筹医疗保 障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例, 实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。要求充分发挥药品、医用耗 材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,完善医保 支付标准与集中采购价格协同机制。推进医保、医疗、医药联动改革 系统集成,加强政策和管理协同,增强医药服务可及性,促进医疗服 务能力提升。人口结构变化对医疗保障事业提出了新任务。截至 2020 年底, 全市常住人口 479.81 万人中,60

14、 岁及以上人口为 87.63 万人, 占 18.26%,其中 65 岁及以上人口为 62.42 万人, 占 13.01%。老龄快速 化、高龄化对医疗保障事业提出了新任务。一是对资金筹集与基金管 理提出了新任务。基金收入将面临增长乏力,参保扩面工作亟待进一 步推进,同时,未来基金支出将持续增长。因此,医保部门必须在筹 资、待遇、特别是基金管理方面做好战略规划和布局。二是失能老年 人护理需求急剧增加,数量庞大的老年人群体对医疗保障和医疗服务6提出了更高的要求。如何推进医养结合,如何设计和建立长期护理保 险制度,以更高效地应对慢性病与失能的挑战,并分担家庭的照护压 力,将是江门市“十四五”期间医疗保

15、障制度建设无法回避的重大问 题。宏观经济社会环境为医疗保障事业带来新难题。经济逆全球化背 景下贸易战等外部压力,可能对提升医疗保障水平产生负面影响,对 优化财务及待遇结构,控制不合理的医疗费用支出,完善分级诊疗等 改革提出了更高的要求。未来的医疗保障体系也要随时准备应对突如 其来的重大公共卫生事件,充分发挥医保在应急管理体系中的重要作 用。劳动就业方式与行业结构将发生变化,人口流动性进一步增强, 灵活就业人数可能增加,这些都对参保缴费和经办服务提出了更高的要求。十三五”时期医疗保障事业发展取得重要成就,为“十四五”时 期推动医疗保障事业高质量发展打下了坚实基础。但同时应当看到, 面对人民群众日益增长的医疗保障需求,我市医疗保障事业发展还存 在不少问题和短板。主要表现在:一是医疗保险基金运行风险不容忽 视,医保基金运行可持续弱化。人口老龄化加剧了医保基金可持续运 行压力,医疗保障资源投入和使用效率有待提高,城乡居民医保筹资 机制需要进一步优化。二是保障不够充分。因病致贫、因病返贫问题 还未得到有效解决。参保人员大病和慢性病保障水平还有较大提升空 间,医疗保障在化解重特大疾病医疗支出风险能力方面有待提高,补 充性保障发展滞后,重特大疾病保障能力还有不足;三是医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强,多层次医疗保障体系内各制度衔

展开阅读全文
相关资源
正为您匹配相似的精品文档
相关搜索

最新文档


当前位置:首页 > 研究报告 > 产业政策

电脑版 |金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号