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1、肾病内科诊疗指南目录第一部分 肾病内科诊疗指南第一章 原发性肾小球疾病第一节 急性肾小球肾炎（感染后急性肾小球肾炎）第二节 急进性肾小球肾炎第三节 慢性肾小球肾炎第四节 第四节 隐匿性肾炎第五节 IgA 肾病第六节 肾病综合征第二章 继发性肾小球疾病第一节 狼疮性肾炎第二节 原发性小血管炎肾损害第三节 过敏性紫癜性肾炎第四节 糖尿病肾病第五节 多发性骨髓瘤肾损害第三章 肾小管、间质疾病第一节 肾小管酸中毒第二节 间质性肾炎第四章 尿路感染第五章 高血压性肾损害第六章 梗阻性肾病第七章 肾功能衰竭第一节 急性肾功能衰竭第二节 慢性肾功能衰竭第三节 血液透析第二部分 肾病内科技术操作规范第一章 建
2、立血液透析临时性血管通路第二章 建立血液透析永久性血管通路第一部分 肾病内科诊疗指南第一章 原发性肾小球疾病第一节 急性肾小球肾炎（感染后急性肾小球肾炎）急性肾小球肾炎简称急性肾炎。一组以急性肾炎综合征为主要临床表现的 肾脏疾病，以急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征，并可伴有一 过性肾功能损害。可发生于多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫感染后。但大 多数为链球菌感染后肾小球炎。【临床表现】一、发作前常有前驱感染潜伏期 72l 天。二、突发性血尿，常表现为镜下血尿，并蛋白尿、水肿、高血压。重者出现 少尿型急性肾功能衰竭，少数病人可出现急性左心功能衰竭或高血压脑病。三、本病多为自限性，
3、绝大多数病人于 24 周内出现利尿消肿、肉眼血尿 消失、血压恢复正常。少数病人轻度镜下血尿和微量白蛋白尿迁延 612个月。四、实验室检查（ 一 ） 镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。并可在尿沉渣中查 到少量白细胞、红细胞管型、上皮细胞管型及颗粒管型。大多数病人出现蛋白尿。（二）血常规显示轻度贫血，常与水、钠潴留及血液稀释相关。白细胞可正常 或升高。（三）血沉在急性期常加快。（ 四 ） 肾功能检查可见肾小球滤过率下降，并常出现一过性血尿素升高。由于 血液稀释血肌酐很少高于正常。肾小管功能多不受影响，尿浓缩功能正常。（ 五 ） 有关链球菌感染的细菌学检查常用咽拭子或皮肤感染灶细菌培养，
4、结果 多提示为 A 组链球菌感染。（ 六 ） 抗链球菌溶血素 O 抗体 （ASO） 多逐渐上升。（ 七 ） 免疫学检查应动态观察血补体 C 变化。本病的早期 C ，下降，8 周内逐 33渐恢复正常。【诊断要点】链球菌感染后 13 周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清 C 的典型动态变化即可作出临床诊断。若起病 23 月病情无明显好转，3仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确 诊断。【鉴别诊断】一、系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）： 本病潜伏期较短，多于前驱感染后l2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。一 般不发
5、生低补体血症。二、膜增生性肾小球肾炎：临床表现与急性肾炎类似，但蛋白尿明显，血清C 持续低下，8 周内不能恢复，病变持续进展，无自愈倾向。肾活检可明确诊断。3三、急进性肾小球肾炎：临床表现及发病过程与急性肾炎类似，但临床症状 常较重，出现少尿、无尿，进行性肾功能下降。确诊困难时应尽快行肾活检明确 诊断。【治疗原则】 以休息和对症治疗为主，同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护 肾功能，以利于疾病自然恢复。一般不用激素及细胞毒药物。必要时行肾脏替代 治疗。第二节 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（RPGN）又称亚急性肾炎或新月体性肾炎。为肾小球肾炎 中最严重的类型，病情发展急骤，其病因有：
6、1原发性急进性肾小球肾炎。2继发性急进性肾小球肾炎。3由原发性肾小球疾病的其他病理类型转化而来的急进性肾小球肾炎。 【临床表现】一、多急性起病。二、呈现急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压。三、多数病人较快出现少尿，肾功能进行性减退，短期内出现尿毒症。四、不同程度的贫血，并逐渐加重。五、发热：见于PRGNIII型，热型不定，可高热，也可长期低热，可伴乏力、关节痛、咯血。六、肺部可出现结节并可因梗阻而出现肺不张，合并感染时可出现啰音。七、辅助检查：肾活检病理证实为新月体性肾小球肾炎(新月体的数目超过 肾小球数量的 50，新月体的体积超过肾小囊体积的 50)。【诊断要点】 急性肾炎综合征伴少
7、尿及进行性肾功能恶化；肾活检病理证实为新月体性肾 小球肾炎(新月体的数目超过肾小球数量的 50，新月体的体积超过肾小囊体积 的 50 ) 。【鉴别诊断】一、急性肾小管坏死：多有引起急性肾小管坏死的诱因，诊断困难者应及时 行肾活检检查。二、急性过敏性间质性肾炎：一般有明确的过敏史，多伴发皮疹和嗜酸细胞 增多。三、梗阻性肾病：有梗阻的诱因，尿路形态学或同位素肾图可帮助诊断。四、慢性肾炎急性发作：有或无慢性肾炎病史、肾形态学检查多提示肾脏体 积缩小。五、继发性急进性肾炎：多有多系统受累证据如咯血、发热等其他系统症 状。【治疗原则】 积极治疗原发病、保护肾功能、同时控制并发症。一、间断应用甲基泼尼松龙
8、冲击加环磷酰胺(CTX)冲击治疗。二、冲击间期可应用糖皮质激素泼尼松1mg /kgd。三、其他免疫抑制剂的应用：可根据病情选用霉酚酸脂、FK506、环抱霉索A、来氟米特或其他新型免疫抑制剂等。第三节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)简称慢性肾炎。是一组病程迁延，有多种病因、多种 病理类型的肾小球疾病。目前病因不是十分清楚。临床表现】、高血压、水肿。二、乏力、纳差、腰痛。三、肾功能衰竭的临床表现（见慢性肾功能衰竭）。四、肾活检（必要时）病理为慢性肾小球肾炎改变。五、蛋白尿、血尿、管型尿。【诊断要点】 尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达一年以上（病史 仅供参考），除外继发
9、性及遗传性肾小球肾炎。【鉴别诊断】一、继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高 血压病肾损害。二、其它原发性肾小球疾病。三、隐匿性肾小球肾炎。四、感染后急性肾炎。五、慢性肾盂肾炎。六、慢性间质性肾炎。【治疗原则】 采用综合治疗措施防止或延缓肾功能进行性恶化。消除或缓解临床症状，但 不以消除蛋白尿或红细胞尿为目标。防治严重合并症。一般不使用糖皮质激素及 细胞毒药物。一、控制血压：可选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂、0受体阻断剂等。一般 首选ACEI或ARB,同时可联合用CCB。二、限制食物中蛋白质、盐及磷的摄人量：蛋白质摄人量控制在0.6 0.8g / kg d,应以优
10、质蛋白质为主。三、血小板解聚药：双嘧达莫片300400mg / d、小剂量阿司匹林50300mg / d。第四节 隐匿性肾炎隐匿性肾小球肾炎（LGN）又称无症状性蛋白尿和（或）血尿。一般在体检或偶 然尿常规检查时发现异常,而无临床症状,肾功能正常。实际上本病是包括不同 病因、不同发病机理的一组肾小球疾病。【临床表现】一、无临床症状和体征。二、镜下血尿或（和）轻至中度蛋白尿。相差显微镜检查及尿红细胞分布曲线 为肾小球源性血尿。尿蛋白定量V2.0g / d，以白蛋白为主。【诊断要点】一、肾小球源性血尿或（和）轻度蛋白尿（0.52.0g / d）。二、无水肿、高血压及肾功能减退。三、可除外生理性蛋白
11、尿及功能性血尿、继发性、遗传性肾小球疾病及急、 慢性肾小球肾炎。四、必要时可行肾活检予以确诊。【鉴别诊断】一、生理性蛋白尿：为一过性蛋白尿，去除诱因后多可自行消失。二、遗传性肾小球疾病：如薄基底膜肾病等。薄基底膜肾病主要表现为反复 血尿，约 l/ 2 病例有家族史。临床过程为良性，须依靠肾活检电镜检查方能鉴 别。三、继发性肾小球疾病：如某些继发性肾小球疾病的早期变化。四、轻型急性肾炎。五、尿路感染。【治疗原则】 本病一般无需特殊治疗。以保养为主，预防感冒，勿过度劳累忌用肾毒性 药物。密切随诊，定期（约36个月）检查尿常规及尿蛋白定量、血压和肾功能（包 括肾小球滤过率）变化。如有反复发作的慢性扁
12、桃体炎，而每次发作多可能使尿 异常加重，可择期行扁桃体摘除术。第五节 IgA 肾病IgA肾病（IgA ）,是我国肾小球源性血尿最常见的病因。病因尚不完全清楚， 多种因素与发病有关。可能与循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活了补体系 统导致肾脏损害有关。临床表现】一、发作性肉眼血尿：常于呼吸道或消化道感染（或其他感染）后数小时至3 天内，突然出现，持续数小时或数日后可变为镜下血尿或血尿消失。肉眼血尿有 反复发作的特点。二、双侧腰痛，伴肉眼血尿时更明显。少数有程度不同的腹痛。高血压在疾 病早期并不多见，但随病情进展而增多，少数病人发生恶性高血压。三、蛋白尿：镜下血尿伴或不伴无症状蛋白尿，多数病人尿
13、蛋白定量V lg /d,少数出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。【诊断要点】青年男性有镜下血尿和（或）无症状蛋白尿者，特别是发生咽炎同步性血尿， 从临床上应考虑本病的可能。但确诊本病必须经肾组织活检免疫病理检查，并结 合临床排除以下鉴别诊断中所列疾病。【鉴别诊断】一、链球菌感染后急性肾小球肾炎：与IgA肾病同样有前驱感染，以后出现 血尿、蛋白尿、水肿及高血压。甚至肾功能损害。两者不同的是IgA肾病在前驱 感染后13天即发生肉眼血尿，部分病人的血lgA水平可升高。而急性肾小球 肾炎在前驱感染后13周才出现急性肾炎综合征的临床表现，常伴有血C3水平 一过性下降，IgA水平正常。二者鉴别困难时应靠肾活检加
14、以鉴别。二、非IgA系膜增生肾炎：非IgA系膜增生肾炎在我国发病率也较高。表现 与IgA肾病类似，须依靠肾活检免疫病理检查方能鉴别。三、薄基底膜肾病：薄基底膜肾病主要表现为反复血尿，约 1/2 病例有家 族史。临床过程为良性，依肾活检电镜检查可鉴别。四、尿路结石所致血尿：常伴有肾绞痛，腹部B超或平片可发现阳性结石。五、继发性IgA肾病：紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎等。【治疗原则】IgA肾病的临床表现、病变程度和预后差异较大，在治疗方面应按个体情况 制订治疗方案，应根据相应的临床病理特征确定治疗方案。目前对以血尿为主的 IgA肾病尚无特效治疗方法。应密切观察病人肉眼血尿发作的频率、蛋白尿的程 度、有无
15、高血压和肾功能损害程度。一、急性期的治疗：（ 一 ） 有上呼吸道感染的病人，应选用无肾毒性的抗生素予以积极治疗，如青 霉素240万u。2次/日；或口服红霉素、头抱菌素等。（二）新月体性肾炎：应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗（参见急 进性肾炎的治疗）。二、慢性期的治疗（一）感染的预防及治疗：对于反复上呼吸道感染后发作的肉眼血尿或镜下血 尿患者，在急性感染控制后，可以考虑作扁桃体切除，手术前后2周需使用抗生 素。（ 二 ） 单纯性血尿：预后较好，无需特殊治疗，但需定期密切观察，注意避免 过度劳累和感染。同时要避免肾毒性药物的应用。（三）肾病综合征：一般病理改变较轻可选用激素和细胞毒药物治疗（参见 肾病综合征的治疗）。（ 四 ） 高血压：治疗同慢性肾小球肾炎降压治疗可以防治慢性肾脏损害继续 进展。（ 五 ） 慢性肾功能不全：参见慢性肾功能不全。第六节 肾病综合征肾病综合征（NS）是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为 临床表现的疾病。【临床表现】一、大量
