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1、急性冠脉综合征的治疗进展ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP llb/llla介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集新术语NSTE-ACSSTE-ACS动脉粥样现化血栓形成UA/NSTEMISTEMI急性冠脉综合征的临床分型NSTEACS(UACD)CK-MB正常高限2倍CTnT(Ctnl) 正常高限2倍CTnT(CtnI)O.lvg/l急性冠脉综合征(ACS)STEACSSTEMIACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床慕ST段持续抬高的急性冠脉综合征心电 图血管完全闭 塞心肌穂谱 CK MB或肌钙蛋白 急重性隸抬高心梗不稳定
2、心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗NSTEMI UAACS病理基础与临床早期AS病变进展的斑块纤维性病变斑块破裂血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UAAMI心源性猝死Braunwald (1996)时间(岀院后的月份)危险分层- STEACS增加死亡危险的因素：高龄（70岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死、CAG、PCI 左心衰竭低血压 心房纤颤EFW40%合并机械并发症 合并右室梗死危险分层- NSTEACS它险度分类 低危组心绞痛类型缺血持续时间左心功能不良初发劳力型 20min无发作时STlmmCTnl20min有梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效近2月有心绞痛发作，
3、48小时内发作Ml次静息心绞痛MlmmM0急性冠脉综合症病人的院内治疗治疗目的：防止死亡减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症ACS患者主要治疗手段抗缺血治疗：硝酸甘油，Beta受体阻滞剂抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯毗格雷、阿司匹林、GPUbllla受攵 拮抗剂、肝素、低分子肝素）再灌注治疗：血管重建（PCI, CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtP ）控制危险因素：调脂治疗：降压治疗：降糖治疗临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心 降低死亡率。方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗溶栓治疗GISSI、
4、ISIS2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后诱 安慰组降低25%47%,目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首溶栓治疗适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min. 30min. 6h,年龄v 7J 前认为发病v 4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救部分心別 栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续性胸痛或间断E 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此勻 再是溶栓治疗的禁忌证。 急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的; 密切相关溶栓治疗的相对禁忌症: 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂妊娠或产后1周内外伤性复苏收缩压大于1 SOmmHg 严重
5、肝病感染性心内膜炎 活动性溃疡溶栓治疗常用溶栓药物:药物剂量用法90min开通率UK150-200万 U30minVD55-64%SK150-200万 U60minVD31-55%rt-PA首剂15mgIV50 mg30minVD82-87%35 mg60 minVD溶栓治疗新型溶栓药物；rPA重组纤溶酶原激活剂TNK-Tpa- TNK组织型纤溶酶原激活剂RSaK重组葡激酶特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉凋 予。溶栓治疗的局限性:疗效随开始用药时间的延长而降低 适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓IRA开通率低，仅50%达到TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高死亡率较
6、高7PCI治疗AMI下述情况应首选直接PTC A:1、有溶栓禁忌证2、对升压药无反应的心源性休克3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄275岁、O 首次SBP100/min.就诊时心功能KillipII1 壁 STEMI）4、导管室设备及手术人员技术条件好，有熟练掌握常规PTCA技术 并能在60-90min内开始PTCA。5、直接PTCA （休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若坊 存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（5 7天内）f冯_ PCI治疗AMI优点：IRA开通率95 %,其中达TIMI3级血流者90 % 死亡率低（30天死亡率v3 %）脑卒中率低在闭塞率低适
7、应症宽彳PCI治疗AMIW 局限：队伍、经验、设备要求高AMI急性期用药建议:药物I类 Ila类阿司匹林150-300mg所有无禁忌症者静脉卩受体阻滞剂所有无禁忌症者第一天口服 ACEI高危者用ACEI硝酸酯钙拮抗剂镁利多卡因Ub类ID类 证据分级AA不同药物治疗急性心梗的临床疗效药物研究名称疗效阿司匹林ISIS-2/溶栓剂ISIS-2, GISSI-1V转换酶抑制剂ISIS-4, CCS-l,GISSI-3 /低分子肝素GREAT, TIMI 25/阿司匹林+氯毗格雷COMMIT/0阻滞剂ISIS-1,COMMIT0硫酸镁LIMIT-2,ISIS-4, M/YGIC *钙拮抗剂SPRINTI
8、I*硝酸甘油ISIS-4*激化液(G. I. K) CREATx不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效药物研究名称疗效抗血小板药APT Group /0 受体阻滞剂Meta-analysis/转换酶抑制剂HOPE /降脂药物 HPS, 4S, TNT/降压药HOT, ALLHAT“抗氧化剂HOPE, HPS *雌激素替代HERS, ERA * 口服GPIIa/IIIb抑制剂EXCITE, OPUS x抗生素 ACES, WIZARD 箕抗高半胱氨酸HOPEII, NORVIT *ISIS2:阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效13%H -阻滞剂治疗心血管疾病的疗效对心梗病人长期使用具有防止再梗，降
9、低心源性猝死危险性的功菊卩-阻滞剂治疗急性心梗的机制降低心脏负荷（降压、减煖心率 抗心律失常（如室颤） 镇痛，缩小梗塞面积最终达到降低死亡和再梗危险的疗效急性心梗时如何合理使用卩-阻滞剂？谁应接受治疗？血液动力学稳定的病人谁不应接受治疗？血液动力学不稳定的病人何时开始治疗？ 待病人的血液动力学稳定后开始常规应如何用药？ 单纯使用口服制剂即可胸痛大于12小时的处理原则;一般不溶栓积极抗栓，抗心肌缺血治疗出现下列情况时尽早评估血管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全(EF90% 静脉硝酸甘油 卩受体阻滞剂（口服或静脉） 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血） IABP （持续心肌缺血或
10、血流动力学障碍时） ACEI （高血压、左心功能降低）阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发勺4仓極究GMeta分析】 死亡/心梗相 对降低 53 %VA 83CairnsTheroux *88RISC *90AllSizeDeath or Ml at end study medicationMajor bleeds12665554797963096AspirinIncidence17 14-23)Odds ratic ci1.4(o虫20% 0.25 0.512Odds ratio and w%Cl0.47 a、Ctrl -AspirinCtrl*Aspirin1.10.5 11
11、 10 102 oo 10210 1NNT and 95% ClOdds reduction 1reatment effect Pv.0001.ykntithroinbotic Trialists Collaboration. HAfJ. 2002:33Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:1105-1111.Theroux P, et a/. Circulation 1993:88:2045-2048.Caims JA. et al. Can J Cardiol 1989:5:239-246.Antithrcmbotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ECS NSTEACS Guideline 2007.增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率阿司匹林剂量研究数OR*(%)O
