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1、小儿心跳骤停和复苏一、小儿基本生命支持(PBLS)(一)小儿心跳呼吸骤停很多因素可引起儿童呼吸心跳骤停，包括：神经中枢病变、脊髓及神经肌肉病变、气道阻塞、肺炎等病变等所引起的通气氧合障碍；感染、失血、心功能不全等所引起的休克；严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调；药物或食物中毒及过敏反应；先天性心脏畸形、心肌病变、原发性心电紊乱等心脏本身病变；手术、治疗操作和麻醉意外；电击、雷击；婴儿猝死综合征。(二)复苏程序1. 检查反应应迅速判定患儿有无意识和有无创伤存在及其范围。用轻拍和大声呼唤患儿看其反应水平。对有头颈部创伤的小儿不要移动和搬动以免加重脊髓损伤。若患儿无反应及无呼吸，应立即开始CPR，并电话
2、启动EMSS。2. 气道管理在儿童由于呼吸停止和低氧血症可使病情急剧恶化导致心搏骤停，气道通畅是有效心肺复苏的第一要素，只有气道通畅才能保证有效地吸人氧气和排出二氧化碳。因此保证患儿气道通畅是至关紧要的。小儿在丧失意识后，舌根后坠是导致气道阻塞的最常见原因。因此，一旦发现意识丧失患儿，应立即将患儿仰卧于坚硬平面上如桌面、楼板、地面，采取适当方法使舌根离开咽后壁，保持气道通畅。对于意识丧失但无外伤者，可采用仰头提颏方法开放气道。具体操作方法见成人心肺复苏有关章节。对怀疑有气管异物者，可将舌及下颌提起，检查咽部有无异物，以便在直视下将异物去除。3. 呼吸支持(1) 判定有无呼吸在气道开放以后，需在
3、10秒内判定患儿有无呼吸，可通过观察患儿胸腹的起伏、听口鼻呼吸声音及用颊部感觉口内有无气流确定。应注意识别无效呼吸、喘息及气道阻塞后呼吸，如不能确定呼吸是否有效，应立即施行人工呼吸。如果患儿自主呼吸有效，将患儿侧卧置于恢复体位，有助于保持气道通畅。(2) 口对口或口对口鼻人工呼吸法若患儿无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。对1岁以下婴儿可采用口对口鼻方法，通过婴儿口鼻吹气使胸廓抬起。如果施救者口较小，施行口对口鼻方法有困难，可采用口对鼻方法。经鼻吹气的同时，应抬起下颌使口闭合及保持气道通畅。对1 8岁小儿采用口对口方法，经口吹气的同时，应保持气道通畅并用拇指与食指捏住鼻子。开始人工呼吸时施救者应连
4、续吹气2 5次，每次持续1 1.5秒，至少保证2次有效通气。吹气前应深呼吸，使呼出气中有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。由于患儿大小不同，肺顺应性不一样，因此难以规定统一的吹气压力及吹气量。最基本的原则是吹气可使胸廓抬起但又不引起胃膨胀。若吹气进入自由并且胸廓抬起，说明气道通畅；若吹气不能自由进入或胸廓不能抬起，通气无效，可能是气道有阻塞，或是吹气的容量或压力不够。阻塞最普遍的原因是未正确开放气道，需要进行调整，保证头后仰、下颌抬高，并使患儿嘴张开，以获得最佳的气道通畅和有效的人工呼吸。若怀疑颈或脊柱有损伤，则禁忌这种操作。若头的位置正确并用力吹气仍不能使患儿胸廓抬起，则应怀疑气道有异物阻塞
5、，应排除异物。人工呼吸频率是依据不同年龄的正常呼吸频率，同时考虑与胸外按压相配合而确定的，根据年龄大小，一般为每分钟12 20次。潮气量一般以胸部抬起为度。吹气应缓慢均匀，不可用力过猛，以防肺泡破裂；若吹得过快，会使气体进入胃内，造成胃膨胀，横膈上升反而减少肺的容积，影响人工呼吸效果。环状软骨加压可减少进入胃内的气体量。4. 循环支持一旦气道通畅并提供2次有效人工呼吸，施救者要决定是否实行胸外按压以提供循环支持。(1) 摸脉搏1岁以上小儿，颈动脉搏动最易触及。1岁以下小儿，由于颈部短而圆胖，颈动脉很难迅速找到且有可能压迫气道，可摸肱动脉或股动脉搏动。应当注意，无反应、无呼吸的患儿常常心率减慢或
6、无心率，因此不要把时间浪费在反复摸找脉搏上，延误抢救时机。(2 )胸外按压为使按压有效，小儿应放在坚硬的平面上。对没有头颈外伤的婴儿，施救者可用前臂支持婴儿的躯干，用手托住婴儿的头和颈，注意婴儿的头不要高于身体的位置，这有利于保持气道通畅，施救者的另一只手施行胸外按压，按压后前臂托起婴儿行口对口鼻人工呼吸。 婴儿胸外按压：有两种方法，即双指按压法和双手环抱按压法。双指按压法适合于1位施救者操作，一手施行胸外按压的同时，另一只手可用于固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头部处于自然位置。这样在按压5次后能及时给予人工呼吸，而不需要重新安置头部位置。双手环抱按压法是2拇指重叠或并列压迫胸骨下12处
7、，双手围绕患儿胸部，适合于2位施救者同时操作，1位胸外按压，另1位人工呼吸。与双指按压法相比，双手环抱按压法可产生更高的动脉收缩压和冠状动脉灌注压。 小儿胸外按压：单掌按压法，适用于18岁小儿。将一手的掌跟部置于患儿胸骨下12处，注意不要压迫剑突，手指抬起离开肋骨，仅手掌根保持和胸骨接触。手臂伸直，凭借体重，垂直下压，使胸骨下陷至胸廓前后径的13 12，即2.5 4cm。按压频率每分钟100次，每按压5次给予1次有效通气。 8岁以上小儿胸外按压：按压方法基本和成人相同，用双掌按压法。为了有效地对生命器官提供最基本的血流灌注和供氧，循环和呼吸支持必须保持协调，按固定比率交替进行。婴儿和8岁以下的
8、小儿，胸外按压与人工呼吸比率为51对8岁以上的患儿，在气道通畅时其比率为51。胸外按压和人工呼吸由2位施救者进行时，1人进行胸外按压，1人保持头位和人工呼吸。对气道通畅未得到保障的患儿，进行人工呼吸时需停止胸外按压；如果气道通畅有保障，进行人工呼吸时就没有必要停止胸外按压。施行心肺复苏后约1分钟及每隔1分钟，应重新评价患儿的自主呼吸及循环状态。5. 解除气道异物上呼吸道阻塞在儿童心搏呼吸骤停中占有很大比例。在儿科年龄组因异物吸入而死亡者90以上发生在5岁以下儿童，65为1岁以下婴儿。吸人物常有小玩具、小物件或食品。小儿突然出现呼吸困难伴有咳嗽，张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸人气道。气道梗阻的
9、体征和症状同样可由感染引起，如会厌炎等都可引起气道水肿。但气道异物梗阻常突然出现，没有感染或其它疾病表现。而感染性气道梗阻常有发热及其它体征如咽部充血、声音嘶哑，此时不能通过手法解除气道梗阻，应立即将患儿送医院。当气道异物引起气道梗阻时，应设法尽快解除梗阻。若咳嗽有力应鼓励患儿咳嗽，以咳出异物。若咳嗽无力(声音变小或无声音)或呼吸困难明显，尤其是神智不清的患儿，应及时采取措施解除气道梗阻。对婴儿推荐使用拍背和胸部冲压法以排出异物，1岁以上小儿建议采用Heimlich手法及卧位腹部冲压法。(1) 拍背和胸部冲压法拍背时将婴儿置于俯卧位，骑跨于施救者前臂上，头低于躯干；胸部冲压时将婴儿仰卧于施救者
10、前臂上，头低位。对神智清楚的婴儿，施救者实施以下程序。 施救者取坐位，保持婴儿俯卧于施救者前臂上，前臂可放于大腿上，手指张开托住患儿下颌并固定头部，保持头低位，注意不要压迫喉部软组织。 用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打5次。 拍背后将空闲的手放于婴儿背部，手掌托住其头颈部，此时患儿处于两手之间，一手支持其头、颈、嘴、胸，一手支持其背部。 当头、颈很好地托住后，小心地将婴儿翻转过来，使其仰卧于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，继续维持头低位。 施行5次快速的胸部冲压，位置与胸外按压相同(胸骨下13处)，在乳头连线下一指宽处，冲压与按压不同之处在于持续时间较短促，利用肺内压力突然增高企图将异物冲出
11、(如同咳嗽一样)。若施救者手较小或婴儿较大，施行上述程序有困难时，可将婴儿置于施救者大腿上，头于膝部，用手可靠地固定住头部并保持头低位。在行5次拍背后，翻转过来进行5次胸部冲压。 如果气道仍梗阻，可以重复上述操作，直到异物解除或患儿神智转清。对神智不清无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲压前，应使患儿嘴张开，用拇指和食指捏住其舌和下颌并将其提起，一方面可以使后坠的舌离开咽后壁，部分缓解阻塞，另一方面使异物容易排出，当看见异物时，直视下小心用手取出。在婴儿和儿童不要盲目的用手指去清除异物，避免将异物推向气道深部，造成进一步阻塞。随后采用仰头提颏手法开放气道，进行人工呼吸。如果呼吸无效，重新放置头部位置后
12、人工呼吸。如呼吸仍然无效，施行拍背及胸部冲压，直到异物清除、气道通畅。如人工呼吸有效，应检查循环情况，必要时继续心肺复苏；如果患儿自主呼吸循环情况良好，放置于恢复体位。(2) Heimlich手法适合于神智清楚的小儿。参照成人心肺复苏相关章节(3) 卧位腹部冲压法适合于神智不清楚的小儿 将患儿置于仰卧位，用拇指与食指提起下颌及舌，使患儿口张开，检查咽部有无异物，如有异物，在直视下用手指将其去除。 采用仰头提颏手法开放气道，进行人工呼吸。如果呼吸无效，重新放置头部位置后人工呼吸。 如人工呼吸仍然无效，考虑气道异物。施救者取跪姿双膝位于患儿一侧或跨骑于髋部，按下述方法进行腹部冲压。 将一手的掌根放
13、于小儿腹部正中线脐稍上方剑突下，另一手压在这只手上。 两手同时用力在腹部快速冲压5次，冲压方向向头侧而不要向腹部两侧，每次冲压为确切、间断的动作。 重复步骤1 5，直到异物清除或人工呼吸有效。 如人工呼吸有效，应检查循环情况，必要时继续心肺复苏；如果患儿自主呼吸循环情况良好，放置于恢复体位。通过以上A (气道通畅)、B (呼吸支持)和C (循环支持)可以给心搏呼吸骤停患儿提供基本生命支持，有可能恢复其自主呼吸和心搏。这一阶段ABC三步骤，任何人稍经训练即可掌握操作方法，所以基本生命支持方法除医务人员外，急救人员、家长、教师、保育人员、幼教人员都有应学会，一旦发现心搏呼吸骤停的患儿可立即采用，尽
14、量缩短心脑完全缺血缺氧的时间。这对提高心肺复苏成功率和减少复苏后并发症是非常关键一环。二、小儿高级生命支持 高级生命支持是在基本生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术(如面罩一气囊正压通气、人工呼吸机、心电监护、除颤仪和药物等)建立更有效的通气和血液循环。(一) 给氧和通气1. 吸氧 对气道通畅的患儿可用鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度与氧流量、呼吸量及潮气量等有关。选用合适的口咽气管可以防止舌后坠引起的上气道阻塞，但放置时刺激咽部可引起呕吐，因此对清醒患儿不适用。鼻咽通气管可用于清醒患儿。小婴儿腺样体较大，放置鼻咽通气管较困难，且可引起损伤、出血，应予注意。2. 面罩一气囊正压通气面罩一气囊正压
15、通气可提供各种浓度的氧气。复苏时自动充气复苏囊一般比麻醉气囊好，不管是否有氧源，自动充气复苏囊均可充气，但需配备储氧器才能提供高浓度氧。要选择适合患儿大小的面罩，为了提供合适的潮气量，小儿所用复苏囊的容积至少为450ml。 操作时应注意开放气道、保持面罩与患儿面部严密接触、提供合适的潮气量。当面罩密闭固定后，另一手则挤压复苏囊直至胸廓抬起。面罩一气囊正压通气也可由2人实施，尤其在有明显气道阻塞或肺顺应性差时2人实施更有利，1人固定面罩并保持气道通畅，另1人挤压气囊。2人均应注意观察胸廓的起伏程度。 面罩一气囊正压通气时可使气体进入胃内引起胃膨胀，对神智不清患儿可于环状软骨加压以减少胃膨胀的发生，并防止胃内容物返流，但压力不可过大，以免气道受压阻塞。3. 气管插管 经气管插管可提供最有效最安全的辅助通气方法。(1) 气管插管适应征： 中枢神经系统病变引起呼吸动力减弱或呼吸停止。 功能性或解剖性气道梗阻。 由于呼吸功增加导致呼吸肌疲劳。 需要应用较高的吸气峰压或呼气末正压以保证有效肺泡换气。 缺少气道保护性反射。 在一些诊断试验中使用镇静剂和肌松剂时。 (2) 气管导管选择 儿童气道不同于成人，从新生儿至年长儿声门大小有较大差别，因此必须根据年龄选择适宜的气管导管，推荐的导管内径及插入深度。8岁以下儿童
