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1、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 发表者：杨爱成(访问人次：962) 一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是,已有研究表明,补充复方- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。研究表明,低蛋白饮食加复方- 酮酸制剂治疗有如下益处: 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; 补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; 提高脂酶活性,改善脂代谢; 降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功
2、能亢进; 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。附录1 :CKD 定义及分期二、营养治疗的实施方案(一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人1.1 蛋白入量CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kgd。从CKD 第3 期起( GFR 60ml/ min1173m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量016g/ kgd ,并可补充复方- 酮酸制剂0112g/ kgd。若GFR 已重度下降( 25ml/ min1173m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kgd左右,并补充复方- 酮酸制剂0120g/ kgd。由于复方-酮酸制剂
3、含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。2.1 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 35kcal/ kgd。3.1 其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。(二) 透析前糖尿病肾病病人1.1 蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kgd。从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量016g/ kgd ,并可同时补充复方- 酮酸制剂0112g/ kg
4、d。2.1 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250500kcal/ d) ,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。3.1 其它营养素与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。附录2 : GFR 计算公式(三) 血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kgd ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113
5、g/ kgd ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为112113g/ kgd。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方- 酮酸制剂010750112g/ kgd。热量摄入推荐35kcal/ kgd ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至3035kcal/ kgd。病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。(一) 饮食治疗顺从性的监测1.1 蛋白入量监测测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(pro
6、tein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。附录3 :PNA 及PCR 计算公式2.1 热量摄入监测根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。(二) 病人营养状态的评估CKD 病人从GFR 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每23 月监测1 次。需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客
7、观评估。1.1 人体测量包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。2.1 生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。3.1 主观综合营养评估(SGA)附录4 :SGA 评估说明附录:附录1 慢性肾脏病(CKD) 的定义及分期定义:是指肾脏损伤或GFR 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月。(1) 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) 3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GFR 60ml/ min/ 1.73m2 3 个月,有或无肾脏损伤证据。表1 慢性肾脏病的分期
8、分期描述GFR (ml/ min/ 1173m2)1 肾损伤,GFR 正常或增加902 肾损伤,GFR 轻度下降60893 GFR 中度下降30594 GFR 严重下降15295 肾衰竭 15 (或透析)(定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南)附录2 肾小球滤过率( GFR) 的估计肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式。Cockcroft - Gault 公式:Ccr (ml/ min) = (140 - 年龄)体重(0.85 女性) / (72 Scr)简化MDRD 公式: G
9、FR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 (Sc) 1.154 (年龄) 0.203 (0.742 女性)注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐(mg/ dl) ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位。附录3 氮表现率蛋白相当量( PNA) 及蛋白分解代谢率(PCR)氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Pro2tein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate , PNA) ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患
10、者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于PNA数值。PNA(g/ 24h) = 7.62 UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)其中:UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + BUNBW60 %或UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) +BUN BW60 % (透析病人)UUN(尿尿素氮量g) = 尿尿素氮浓度(g/ L) 24 小时尿量(L)DUN(透析液尿素氮量g) = 透析液尿素氮浓度(g/ L)24 小时内透析液总
11、量(L)BUN(血尿素氮变化g/ 24h) = (BUNf - BUNi) 间隔天数BUNf = 最后日BUN(g/ L) ,BUNi = 开始日BUN(g/ L)BW = 体重(kg) (透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein intake ,DPI) :DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重) (g/ 24h)注:UUN 为尿尿素氮量( g/ 24h) ;体重以Kg 作单位。系数换算:UUN 及BUN :1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.0
12、28g/ L蛋白分解代谢率(PCR) 计算公式如下:PCR(g/ d) = 9.35GU + 11其中:GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)Uurea (mg/ ml) 尿量(ml)BUN(mg/ ml) 时间(min)注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮附录4主观综合性营养评估(SGA) 说明(1) 体重改变(说明) 根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分,尤其重视近两周来的变化,若最近体重稳定或有增加,应加分。(询问词) 你目前体重? 你六月前体重?最近两周体重变化了吗? 不变增
13、加减少多少(评价标准) 6 月内体重变化:A = 体重变化 10 %;2 周内体重变化:A = 无变化、正常体重或恢复到5 %内;B = 稳定,但低于理想或通常体重; 部分恢复但不完全;C = 减少/ 降低(2) 进食(询问词) 你的食欲好不好正常非常好你的进食量有变化吗? 不变增加减少多久进食发生改变的持续时间你的食物类型有变化吗? 没有变化半流量全流量低能量流食不能摄食或有其它的变化(评价标准) 摄食变化:A = 好,无变化,轻度、短期变化B = 正常下限但在减少;差但在增加;差,无变化(取决于初始状态)C = 差并在减少;差,无变化摄食变化的时间:A = 2 周,轻- 中度低于理想摄食量
14、C = 2 周,不能进食,饥饿(3) 胃肠道症状(询问词) 你常出现下面的问题吗?没有食欲: 很少从不每天2 3 次/ 周12 次/ 周腹泻:很少从不每天23 次/ 周12 次/ 周恶心:很少从不每天23 次/ 周12 次/ 周呕吐:很少从不每天23 次/ 周12 次/ 周(评分标准)A = 少有,间断B = 部分症状, 2 周;严重、持续的症状,但在改善;C = 部分或所有症状,频繁或每天, 2 周(4) 功能异常(询问词) 你还能做以前能做的事吗?遛弯? 没有稍减少明显减少增多工作? 没有稍减少明显减少增多室内活动? 没有稍减少明显减少增多过去2 周有何改变? 有所改善无变化恶化(评分标准)A = 无受损,力气/ 精力无改变或轻- 中度下降但在改善;B = 力气/ 精力中度下降但在改善;通常的活动部分减少;严重下降但在改善C = 力气/ 精力严重下降,卧床(评价标准) 皮下脂肪A = 大部分或所有部位无减少;B = 大部分或所有部位轻- 中度减少,或部分部位中- 重度减少;C = 大部分或所有部位中- 重度减少肌肉消耗:A = 大部分肌肉改变少或无变化; B = 大部分肌肉轻- 中度改变,一
