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1、Word参考资料，下载后可编辑价值医疗与DRG付费制度分析 简介:介绍了价值医疗的起源与内涵，论述了DG付费制度怎样助力价值医疗的实现。以价值医疗为导向，利用DG付费制度可以推动医院运营。为此，还需做好病案质控审核、医院本钱核算、缩短平均住院日、优化临床路径、标准诊疗流程等根底性工作。 关键词:价值医疗;DG付费制度;医院运营 价值医疗概念的引进意味着新医疗时代的到来，它引领的是将医疗服务碎片化现象进行整合，将医疗资源进行优化，节约医疗本钱，提高医疗服务效率和质量，最终提升患者的医疗效果和服务体验。DG付费制度是一项实现价值医疗的政策举措，因为它推动了分级诊疗的实现，以实现患者群体利益最大化为
2、目标，将医疗服务的价值以最精确的评估方式展现出来，正向鼓励了医院与医务人员的积极性。DG付费制度也是解决2009年医改以来医疗卫生服务体系存在问题的一种有效政策。 1价值医疗的起源与内涵 1.1价值医疗的起源与引进 以价值为导向的医疗时代正在来临，1992年美国哈佛大学研发出BVS（以资源消耗为根底的相对价值比率），它是以资源消耗为根底、以相对价值为标准来支付医务工作人员的劳务费用，并引发了对于医疗服务中的价值的思考，这是价值医疗的萌芽与起源。2006年，哈佛大学商学院教授迈克尔波特（MichaelPorter）1提出了价值医疗的概念，是指怎样在一定本钱下获得最正确的治疗效果，卫生经济学家将其
3、称为“最高性价比的医疗”，倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”。价值通常被定义为社会意义、情感和精神意义以及货币支出2，而它在医疗上的实现强调以患者为中心，在一定本钱下创造最优的医疗价值，呈现在3个维度:服务本钱、医疗效果与就医体验3。美国在新世纪初创新医疗服务模式和价值支付方案，实行支付制度变更，例如老年医疗保险（Medicare）形成按价值付费的新支付模式，对医师的付费采纳点数法进行改进，并引入了按绩效付费的措施3。2016年，我国_、世界银行、世界卫生组织联合公布了“三方五家”的医改报告深化中国医药卫生体制变更建设基于价值的优质服务提供体系，这份医改报告意味着价值
4、医疗正式引入中国。从2016年至今，价值医疗战略研究与健康传播项目得以实施，价值医疗也开展成医学界和产业界的行业热点，随后的一些医疗卫生政策也意味着价值医疗导向已经成为指导性思想4。2019年，中国价值医疗大会上价值医疗专家王陇德院士指出，价值医疗注重人民健康的整体性、协调性与可实现性4。国家密集出台的一系列卫生健康重大决策部署，都呈现出价值医疗的核心理念5。2020年公布的价值导向相关的医疗政策有:2020年医疗保障工作要点关于医疗保障疾病诊断相关分组（CHSDG）细分组方案（1.0版）的通知关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的
5、通知关于进一步加强单病种质量管理与操纵工作的通知关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）等。这些政策都以医疗服务价值为导向从不同的层面对医疗服务进行标准与优质管理。 1.2价值医疗的内涵 价值医疗需结合病人的社会性，确立病人治疗的预期效果，强调个人体验，它不仅包括病人对诊疗过程、医疗行为以及治疗结果的感受，还包含安全感、舒适感和尊严感。在患者需求方面，价值医疗不仅关注对身体疾病的诊治，还致力于给予病人精神慰藉，缓解心理压力，照护患者身心康复。因此，价值医疗更加强调优质的医疗服务，即好的服务质量，高的服务效率，低的服务价格与好的患者体验感。医院不再仅仅追求工作量，而是以提高医疗服务内涵
6、作为医院的最终目标。价值医疗的理念同时杜绝了过度医疗、资源白费和缺乏，在医改的过程中，以政策推动价值医疗为导向的医疗卫生服务、完善健康保障体制、开展创新健康产业。 2DG付费制度助力价值医疗的实现 2.1DG付费与价值医疗 DG付费体系和价值医疗最终均是为了推动医疗服务的价值最大化，从而实现医院、医保、患者三方共赢，_可以将其他公共资源投入到公共卫生服务，推动整个社会医疗水平的提高，让群众获得更好的健康保障6。DG付费制度，是依据疾病诊断、治疗方式、年龄、性别、并发症、伴随症、病症严峻程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的付费体系。它综合考虑了疾病的严峻程度和复杂性，同时考虑了医疗服
7、务需求和医疗资源的使用强度。被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统，并且强调同病同治。在DG付费方式下，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。它是一种能够“操纵医疗费用过快增长”的先进的支付制度，强调同病同价。从2021年1月1日开始，DG付费制在全国30个试点城市全面铺开，它微观上作为医疗保险支付方式，宏观上运用于医院质量操纵、人力资源管理、绩效分配、本钱管理等方面7。DG支付方式不但实现了某种程度的低本钱，而且倒逼医院提高内部效率8。DG可以通过有针对性地标准诊疗行为，减少医疗资源消耗和操纵医疗本钱以及加强
8、医疗质量管理，从降低医疗本钱、提高疑难杂症的治疗技术水平和医疗质量、给病人优质的服务体验等方面来优化医疗服务供应，是以价值医疗为导向的政策制度。卫生行政部门与医疗机构都能通过DG衡量资源消耗的实际情况，建立医疗服务广度、技术难度、同类疾病治疗费用与治疗时间、服务质量等系统的综合评价体系9。从而通过综合评价体系来定量与定性测评医疗服务机构的服务效能。 2.2DG付费制度下的“价值医疗”评价体系 2018年国家三级公立医院绩效考核（国考）的成绩单可见，排名前10位的医院的CMI值都很高，因此DG指标作为评价医院绩效是相当重要的10。2021年3月31日，国家卫生健康委印发关于2019年度全国三级公
9、立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报（以下简称为通报），2019年全国三级公立医院DG组数中位数较上年增加27组，诊疗病种覆盖面逐年增加，医疗服务广度进一步提升明显。_、_和_的病例组和指数（CMI值）均较上年增加0.03以上。DG从服务能力、服务效率与医疗质量与安全3个大的方面评价医院的医疗服务供应情况。具体的评价指标有:DG组数、入组率、总权重、病组组合例数（CMI值）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等。其中，DG组数说明了诊疗的技术广度，总权重说明了诊疗的工作总量，而CMI值说明了诊疗的技术难度。时间消耗指数与费用消耗指数均表示科室治疗某种病组所需的费用和时间也就是效率，
10、假如小于1，则表示医疗效率高于全样本的平均水平。低风险组死亡率是指标中的负性指标，反映的是医疗质量和医疗安全的底线。另外，在根本的医疗服务评价指标中可以参加更精细化的指标，如:高权重病组占比、每床日权重，更精确地考核专科的诊疗范围和诊疗能力，并通过提高CMI值，提高医疗服务技术水平。医疗服务评价指标体系的拓展，能多维度完整地考核医院的服务能力、服务效率和医疗质量与安全，如表1中_省某三级公立医院的比照结果。DG评价体系根本上改变了医务人员以工作量为标准的旧的医疗行为，将怎样给予患者最大的效用作为新目标，从而呈现了价值医疗的导向性。因此，多维度的价值医疗考评框架是DG付费制度的延伸，是医疗本钱与
11、医疗效果之间关系的呈现。 3以价值医疗为导向利用 DG付费制度推动医院运营DG付费制度实际上建立了动态的价风格整机制与服务监督机制，发挥了医疗提供者的专业自主性、增强了医疗费用操纵的效果、降低了医疗审查的监管本钱等。然而，DG付费制度的实施给医院带来了一定程度的运营压力，因此会临时出现编码高解析，分解住院，推诿患者，学科开展受阻碍12等一系列问题，但这并不是DG付费制度本身的弊端，而是医院隐藏的问题通过政策的实施浮出水面，对医院来说，应将DG付费与医院的绩效考核紧密结合，实现全流程路径化管理，成立专业的医院运营团队，在保证医疗质量的同时改良医疗费用结构，发挥有限医疗资源的最大化效用，从价值医疗
12、的目标动身推动医疗服务的优化。 3.1做好病案质控审核 DG付费体系中的所有数据都来源于病案首页，编码的正确与否以及病案上传的及时性直接影响到入组率和运营指标，因此做好病案质控是根底。医院应该注重病案的流程管理，通过信息技术的手段关心临床医生对住院患者做出准确的诊疗推断和分组，正确标准填写主要诊断流程和手术操作步骤。将病案质量与科室绩效和诊疗组绩效挂钩，提高数据的准确性、真实性和完整性。建立多环节的逻辑检验体系，利用病案信息系统的大数据来分析DG数据，给医院管理做数据支持13。 3.2做好医院本钱核算 明晰本钱核算的根底数据，搭建人、财、物等相关费用、收入、本钱的指标体系，在根底数据上建立数据
13、对应规则从而集成数据。做好DG组本钱分析，从医院、科室、诊疗组3个维度做盈亏平衡分析8。另外，通过医院之间、病组之间的横向、纵向比较，精准分析病组本钱合理定价区间、本钱结构变化，积极参与医保协商谈判，同时也为医保智能监管提供精准的依据14。DG付费变更下，医院由项目付费的方式转变为以本钱为核心的定额付费，从根本上对降低药耗，提高医疗服务价值占比。DG本钱核算是一项长期艰巨的任务，需要医院各个运营管理的相关部门协作，如医务处、财务处、病案科、统计科、信息中心、医保办等。标准化的核算规程、高素养的运营管理团队、精细化的内部管理机制，是医院开展的核心。DG的本钱标准不应该一成不变，而应该随着宏观调控
14、，通货膨胀或通货紧缩、物价水平等相关因素的变化而有所变化和调整13。 3.3缩短平均住院日，优化临床路径，标准诊疗流程 DG付费制度下，缩短住院天数、临床路径的优化、标准诊疗流程能从根本上操纵医疗服务本钱，做到病人精准化入院，减少诱导性医疗服务，改变不合理的医疗行为15，从源头上做好医疗服务资源精准分配和最大化效益。医院利用好大数据的功能，建立优化模型，研究怎样缩短平均住院日，最大化科室的资源利用效率，对临床路径和诊疗流程标准化和标准化，在保证医疗服务质量和安全的前提下，提高医疗服务技术，拓展专科学科开展，在分级诊疗的大格局下，发挥公立医院在医疗体制变更中的引领作用，也对全民健康作出奉献。以价值医疗为导向的DG付费制度的最终目的是实现分级诊疗，有效地利用医疗卫生资源，对于医院来说，从降低本钱，提高效率，标准诊疗行为，建立临床路径等方面，在保证医疗质量和安全的前提下，呈现医务人员的劳动价值，并通过此政策实现健康服务的优化并提高患者的就医体验。 5
