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1、教学药历首页建立日期：_年_月_日建立人:姓名性别年龄住院号入院时间出院时间籍贯：民族：职业：联系 ：身高（cm）体重（kg）BMI血型血压体表面积不良嗜好（烟、酒、（mmHg）（m2）否认烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。主诉与现病史：主诉：发现血糖升高10年。现病史：患者2004年前体检时发现血糖升高，空腹血糖24mmol/L， 不伴烦渴、多饮、多尿，胃纳佳，体重改变不明显，诊断为“糖尿病”，开 始予二甲双胍1# bid （中晚）、格列齐特1# qd （早）治疗，血糖控制可， 空腹小于7mmol/L，餐后小于11mmol/L。2012年8月份，患者开始 出现烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力，于
2、第九人民医院就诊，查随机血 糖提示28mmol/L，于住院治疗，期间空腹血糖4-8mmol/L，餐后两小 时血糖3.1-18mmol/L，予诺与灵30R早18U晚12U治疗，病情平稳 后出院。出院后监测血糖，空腹血糖控制于3.8 22mmol/L,餐后两小时 血糖控制于3.127mmol/L。于地段医院就诊，加用拜糖平1# bid （中 晚）控制血糖。2012.12.11于我院门诊就诊，查随机血糖21.0mmol/L, 血酮0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊，诊断：2型糖尿病，白内障，动 脉粥样硬化症，周围神经病变,脂肪肝。予以诺与灵R早18u中4u晚11u+ 来得时3u+格华止0.5 t
3、id控制血糖,控制在FPG 5.8-7.0mmol/L,2h-PG 7.2-15mmol/L,出院后规律随访，血糖控制同前，2013年6月份因中午血糖较低，予以调整方案至诺与灵R早18u-晚14u+格华止0.5 tid,血糖 控制在空腹68mmol/L，餐后79mmol/L。后患者为行妇科手术调整 血糖入住我科，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时 C 肽：1278.00pmol/L, 2 小时 C 肽:2411.00pmol/L。后于 2013-11-05 至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中 见子宫前位，萎缩状。右卵巢见囊性增大，大小约8
4、*7*7cm，右侧输卵管 及左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。目前患者降 糖方案为格华止0.5g tid +诺与龙 早1 mg-0mg-1mg 口服，自诉血糖控 制尚可。现为进一步完善相关检查入院。追问病史，患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd 治疗。患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无 视物模糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。胃纳 正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。既往病史：否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。2010年曾
5、有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。 否认食物、药物过敏史。20年前行脐疝手术，2007年行右膝关节置换术，2013年因右卵巢畸 胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。否认输血史。预防接种史同社会。既往用药史：见现病史家族史：个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等 不良嗜好。婚育史：已婚已育，家人体健。家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传 染病史，否认家族性遗传性疾病史。伴发疾病与用药情况：患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1# qd治疗； 患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd治疗
6、。过敏史：否认食物、药物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断:1. 2型糖尿病2. 糖尿病性周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 脂肪肝5. 脐疝术后6. 右膝关节置换术后7. 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后出院诊断：1. 2型糖尿病2. 糖尿病周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 双眼非增殖期视网膜病变白内障5. 高尿酸血症6. 天疱疮7. 血小板减少症8. 右膝关节置换术后9. 右卵巢切除术后 初始治疗方案分析：1. （美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO, 8mg2. （罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25“g3. （格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg4. （诺与龙）瑞
7、格列奈片，BID,PO,1mg初始药治疗方案分析：患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹 血糖7mmol/L,糖尿病诊断成立。该患者老年起病，口服降糖药物有效, 病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L, 1小 时 C 肽：1278.00pmol/L, 2 小时 C 肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗 体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等结果，诊断明确。 脂肪肝：结合既往病史，诊断明确。脐疝术后：20年前行脐疝手术，诊断 明确。右膝关节置换术后：2007年行右膝关节置换术，诊断明确。右卵巢 成熟性囊性畸胎瘤切除术后：2
8、013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切 除术，诊断明确。根据中国2型糖尿病防治指南（2010版），2型糖尿病药物治疗的 首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外 周组织摄取葡萄糖与无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝与肾 的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素与受 体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会导致体 重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。诺与龙（瑞格列奈片），为短效胰岛素促泌剂，通过促进胰腺释放胰岛 素来降低血糖水平，此作用依赖于胰岛中有功能的B细胞。本品与胰岛B细 胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36
9、KDA蛋白特异性结合，使钾通道关 闭，B细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快 于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。与二甲双胍合用协同作用更好。抗炎治疗：甲泼尼松龙片（美卓乐），属合成的糖皮质激素。糖皮质激素透过细 胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA （染 色体）结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为全身给药 的糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。目前临床上主要用于脏器移植 的抗排斥反应，该患者有天疱疮，给予甲泼尼龙片8mg, 一天一次骨质疏松治疗：该患者女72岁，雌激素缺乏，雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细 胞活性的功能。雌
10、激素缺乏时，降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱。破骨细 胞活性增强可导致骨吸引增加引发骨质疏松症；雌激素缺乏时，抑制了体内 甲状旁腺激素的分泌。由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成 活性维生素D的催化剂，甲状旁腺素分泌不足时，活性维生素D生成减少， 肠道对钙的吸引减少，骨生成原料不足导致骨质疏松症。其次，长期的糖尿 病控制可能会加重骨质疏松；长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。由于骨 化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量 相似，如高血钙综合征或钙中毒。偶见的急性症状包括食欲减退，头痛，呕 吐与便秘。慢性症状包括营养不良，感觉障碍，伴有口渴的发热，尿多，脱 水，情感
11、淡漠。发育停止及泌尿道感染。嘱患者严格遵守处方饮食，并进行血钙与血肌酐浓度监测。在机体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之 百。当大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体 外而造成丢失过多；出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使 溶骨作用增强；骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理 功能有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱；长 期糖尿病引起肾功能损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低，使体 内的维生素D不能充分活化，从而使肠道内钙的吸收减少；患者骨钙素N 端中分子片段测定(N-MID) 8.16ng/ml (
12、11-43ng/ml)，骨密度减少， 用罗盖全治疗。初始药物治疗监护计划:1. 监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者 当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2. 监测二甲双胍的不良反应，如：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消 化不良、头晕、心悸等。3. 患者于2008年服用糖皮质激素至今，应定期检测：血糖浓度；眼科 检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质与大便隐血；高血 压及骨质疏松。如出现疑似症状，应立即告知医务人员。4. 监护血钙浓度，25羟维生素D与24h尿钙水平，避免出现高钙血 症。其它主要治疗药物:无药物治疗日志入院时间：20
13、14年7月18日入院诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；动脉粥样硬化症；脂肪肝;脐疝术后；右膝关节置换术后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。第6页患者女性，72岁。因“发现血糖升高10年”入院。体格检查：体温36.51,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 140/70mmHg。身高 164cm，体重 72kg，BMI26.00kg/m2。患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不 大，HR 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛， 肝脾肋下未及，Murphy征(-)，移浊(-)，肠鸣音4次/分。脊柱四肢 无畸形，关节无红肿。双侧足背动脉搏动正常，
14、双下肢无浮肿。双下肢未见 溃疡。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉 正常。四肢肌张力正常，肌力V级。双膝反射(+)，双巴氏征(-)。 实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇，2.49mmol/L.血清尿酸，452umol/L葡萄糖 2 小时：15.64(mmol/L)。葡萄糖 1 小时：10.83(mmol/L)。肌酐：62(umol/L)血清甘油三酯：1.40(mmol/L)葡萄糖：3.98(mmol/L),眼科会诊：诊断：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变I期。建议：1、FFA 造影，双眼，右眼为主；爱丽1支，双眼tid; 2、控制血压、血糖；3、我 科随访！营养科会诊：患者
15、一天摄入总能量1450kcal，予糖尿病称重饮食，营养宣 教，具体饮食宜忌及食谱已告之患者，随访。治疗药物：同前嘱患者糖尿病称重，少油，忌高碘饮食。嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等 疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2014年7月20日药物治疗：增加复合维生素B片剂，QD,PO,1片（钙尔奇D）碳酸钙D3片，QD,PO,1片2014年7月21日查体：身体皮肤有瘀斑。实验室检查：糖类抗原 CA50,47.68IU/ml尿肌酐：4094umol/L糖化血红蛋白5.8%骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）： 8.16ng/ml降钙素：2.00（pg/ml）血清C肽测定（空腹）胰岛素（2小时）:184.00,胰岛素（1小时）:131.00, C 肽（空腹）：838.00（pmol/L），C 肽（2 小时）：2147.00, C 肽（1 小 时）：1619.00。 患者偏于二型糖尿病类型。胰岛素（空腹）：39.00（pmol/L）。骨碱性磷酸酶测定：110（U/L）。影像学检查：心电图：HR： 56bpm，窦性心动过缓；胸部CY平扫：双肺下叶间质性改变，左肺上叶尖后段炎症，双肺散在纤维 灶，心包少量积液，主动脉与冠状动脉硬化神经传导速度：周围神经部分性轻度损害
