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1、病案管理制度目录病历（案）工作制度 2病案室（科）工作流程 3建立住院新病案制度 4病历交接、保管制度 4病案收集制度 5病案整理制度 5病案归档上架制度 6病案保存制度 6病案库房防护管理制度 6病案保护及信息安全制度 7病案室应急预案及处置流程 8病案服务管理制度、规范及程序 10病历复印制度 10病历复印登记制度 13病案借阅归还管理制度 13病案管理员外出学习、培训制度 14病历质量全程监控、评价、反馈制度 14病历（案）工作制度一、严格按照中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、 病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范管 理病历（案）。1 按照医疗机构病历管理规定
2、等有关法规、规范的要求，设置 病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的 设施、设备与人员梯队。2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记 录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为 门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信 息。2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、 急诊患
3、者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。3. 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每 一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或 年龄）、身份证号。4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、 防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指 定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改 进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保 障安全。四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1病历书写基本规范的实施文件，发至
4、每一位医师。病历书写作 为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练 计划组织病历书写的相关培训。2病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备医疗或管 理高级职称且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、采用卫生部发布的疾病分类ICD -10与手术操作分类ICD -9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡 改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。七、推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。1. 医院有电子病历系统的建设的方案与
5、计划，电子病历符合电子 病历基本规范。2. 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格 式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。3. 禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外, 按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称 挂钩。病案室（科）工作流程建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开 具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收 集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可 能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照
6、片信息。还应当包括联系人、 电话、住院科室等详细信息。三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整 个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生 部病历书写基本规范。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结 果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。四、住院病案首页：1. 有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、 操作名称。2. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三 级医师负责制。3. 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到 100%。4. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应 符
7、合卫生部与国际疾病分类规定要求。5. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历 中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检 查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病 程记录质量。六、病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住 院病案并妥善保管。病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送 病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病
8、历的情况。二、办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份 病历的完整性和书写质量负责。三、病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范的要求及时 完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室（或转入科室）。四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提 醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好交接。如 转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告质控科，如果此病 历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部，特殊情况可口 头报告。五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将 给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进
9、行处理。病案收集制度1. 每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历 完整，并填写交接单。2. 病案科病历收集人员，每天负责回收各临床科室送来的出院病历， 核对后填好签收单，并注明交接时间与签收人姓名，避免病历丢失。3. 出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集，作 为计算各临床科室3 日归档率与 7 日归档率依据。4. 由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收 回，对未能按时收回的病案要进行催收。5. 主管医师负责收取滞后的检验报告单，及时归入病历，保证病历 资料的完整性。6. 病案科对出院后未能及时归档的病历进行催收，保障回归率。病案整理制度一
10、、出院当日主诊医师必须检查完善病案资料，包括检验报告单是否 齐全，各项记录是否完整等，再交护理人员整理。二、科室护士长指定专人按规定时限质控，并对所有资料进行正确排 序。三、病案科管理人员发现不完整的病历应及时通知相应的责任科室、 责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送医务部进 行相应处理。四、排序要求执行医疗机构病历管理规定文件规定，规定中未提 及的内容，应参照资料的类别按日期顺排，实践中遇到特殊情况应及时向 质量管理部门反应。病案归档上架制度1. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。2. 病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中 旬对上月的出
11、院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架 入库。3. 上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上 架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位 归档(病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉 误差；病历较薄，出现夹带)。4. 保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效 率。5. 严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历，以便于病历 的查找和供应。病案保存制度1. 住院病案以原始形态，完整保存30 年。2. 活动性病案为3 年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编 号从小到大、从左到右、从上到下保存。3. 不活
12、动病案为3 年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排 放，易于查阅原始资料。4. 病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。病案库房防护管理制度维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管 理病案库房。1. 防火(1) 病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。(2) 病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品 :严禁吸 烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消 防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。2. 防水、防潮(屋顶、门窗、外墙、地面)3. 防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。4. 防虫
13、(1) 改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。(2) 控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度60%)。(3) 保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。(4) 保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。(5) 库房内放置防虫剂。(6) 害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。5. 防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。病案保护及信息安全制度一、病案安全保护：1、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的 消防器材，消防安全符合规范。2、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接 接触。3、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等
14、。4、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。5、防光：配备遮阳设施。6、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。二、信息安全保障：1、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量 监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历(包括患者及 家属)。2、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善 保管，任何个人未医务部批准，不得转借、转抄或复印。3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专 门人员负责携带和保管。4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管， 不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。5、住院病
15、案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查 阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务 人员的有效证件，在医务部备案后，再到病案科复印资料。6、病案科应当按照病案复印制度为申请者复印病案资料。7、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。8、住院病案保存期限为30 年，门诊病历保存年限15 年。三、指定专人负责安全管理。四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患， 保障安全。病案科应急预案及处置流程为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后， 各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产 损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件 的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。一、应急预案适用的范围 病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、应急救援工作的原则1. 统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；2. 明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；
