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1、银屑病基层诊疗指南（2022年）（一）定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症 性和系统性疾病, 2典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布， 可出现脓疱或其他系统性症状，包括关节损害、代谢综合征、心血管疾病、炎 症性肠病和慢性肾脏疾病等:3, 4（二）流行病学据流行病学统计，1984年中国银屑病患病率为0.123% :和，2008年调查 6个城市患病率为0.47% : 6 :，2017年西南4省市患病率为0.5% : 7:。患病率总 体呈逐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国银屑病患者人 数在700万例以上。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异，
2、约2/3的患者40岁之前发病，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明。（一）病因1. 遗传因素：流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向。31.26%的银屑病患者有家族史。父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为16% ；父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达 50%6，8。迄今为止，已被确认的银 屑病易感基因有白细胞介素（in terleukin，IL ） -15、IL-12B、IL-23R、 LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3、HLA-Cw*06 : 02 等 80 多个:92. 环境因素：环境因素在诱发或加重银屑病中起
3、重要作用，包括感染、精 神紧张、不良嗜好（如吸烟、酗酒）、创伤和药物反应等。点滴状银屑病常与 咽部急性链球菌感染有关，抗感染治疗可使病情好转。精神紧张（如应激、睡 眠障碍、过度劳累）可致银屑病发生、加重或复发。创伤（如手术、烫伤、灼10, 11 :伤或皮肤擦伤）可使局部发生同形反应而诱发银屑病（二）发病机制异常活化的T细胞在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，提示免疫系统参与该病的发生和发展过程12:。树突细胞及其他抗原提呈细胞产 生肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor ，TNF） - a、IL-12、IL-23，诱导 CD4+ 辅助性T淋巴细胞（Th17细胞）增殖
4、和分化，进而分泌IL-17、IL-22等多种 细胞因子，刺激角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞的炎症反应。因此，Th17 细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病中可能处于关键环节，并已经成为新的治 疗靶点根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型，其中 90%以上为寻常型2（一）寻常型分为点滴状和斑块状两型。1. 点滴状银屑病：起病急，多见于青少年，发病前 23周常有咽部链球菌 感染病史14r皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，数天可泛发 全身。皮损为0.30.5 cm大小界限清楚的丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少 许鳞屑（图1A）（点击文末“阅读原文”），痒感程
5、度不等。适当治疗可在数周内 消退，少数患者会发展为慢性斑块状银屑病。2. 斑块状银屑病：银屑病最常见的类型，占 80%90%。皮损通常好发于 头皮、躯干、臀部和四肢伸侧。典型皮损表现为境界清楚的暗红色斑块或浸润 性红斑，伴或不伴瘙痒，上覆厚层银白色鳞屑（图 1B1E ）（点击文末“阅读原 文”）；轻刮表面鳞屑，鳞屑成层状犹如蜡滴，称为“蜡滴现象”；刮去银白色鳞 屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为 “薄膜现象”；继续刮除薄膜， 可见小出血点，称“点状出血现象”（Auspitz征）。蜡滴现象、薄膜现象与点状 出血现象对银屑病有诊断价值。根据病情发展，寻常型银屑病可分为 3期：进行期：新皮损
6、不断出现， 皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚；针刺、搔抓、手术等损伤可导 致受损部位出现新的典型银屑病皮损，称为同形反应（isomorphism ）或Kobner 现象；静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多；退行期： 皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。（二）脓疱型分为局限性和泛发性两型。1局限性脓疱型银屑病（1） 掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生簇集性无菌性脓疱，伴角化、 脱屑（图1F）（点击文末“阅读原文”）。（2）连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、无菌性脓疱，常有外 伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），可伴甲变形、脱落或萎 缩
7、。2.泛发性脓疱型银屑病：常急性发病，可由急性感染、治疗不当等因素诱 发。表现为红斑基础上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无 菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖（图1G）（点击文末“阅读原文”）, 亦可迅速发展至全身，伴肿胀和疼痛。常伴全身中毒症状，出现寒战和高热， 呈弛张热型。患者可有沟状舌，指（趾）甲可肥厚浑浊。通常 12周后脓疱干 涸结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；严重者可因继发感染、全身 器官衰竭而死亡。（三）红皮病型红皮病型是一种少见的重症银屑病，多数为急性期经某些因素刺激或治疗 不当诱发，少数为疾病急性加重演变而来。表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润 肿
8、胀并伴有大量糠状鳞屑（图1H ）（点击文末“阅读原文”）。常伴有全身症状如 发热、畏寒、浅表淋巴结肿大、低蛋白血症等。病程较长，易复发。（四）关节病型又称银屑病性关节炎。除皮损外亦出现关节病变，后者与皮损可同时或先 后出现，任何关节均可受累，包括肘膝大关节、指（趾）小关节及脊椎和骶髂 中轴关节。表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，严重时可出现关节畸形，呈进 行性，但类风湿因子常阴性（图11、1J）（点击文末“阅读原文”）。X线示软骨 消失、骨质疏松、关节腔狭窄，同时伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。（五）特殊部位银屑病头皮部位银屑病表现为边界清楚，覆有厚的鳞屑性红斑，以发际线处最为 明显，皮损处毛
9、发由于厚积的鳞屑而紧缩成束状，称为 “束状发”（图1K）（点 击文末“阅读原文”）。甲受累常表现为“顶针状”凹陷（图1L）（点击文末“阅读原 文”）。（六）银屑病共病银屑病不仅累及皮肤，更是一种系统性疾病。特别是中重度患者，可罹患 血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢 性肾脏疾病等共病:3 4。（一）诊断银屑病诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、 演变规律、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史也具有重要的参考价值， 必要时结合组织病理。（二）鉴别诊断1. 寻常型斑块状银屑病应与下列疾病进行鉴别（1 ）脂溢性皮炎：与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘
10、不清的红斑，上覆细小的 黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发（图2A）（点击文末“阅读原文”）。（2）头癣：与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发 及脱发，易查到真菌，多见于儿童（图 2B）（点击文末“阅读原文”）。（3 ）二 期梅毒疹：有不洁性交和硬下疳史，典型皮损为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或 斑丘疹，梅毒血清反应阳性（图2C）（点击文末“阅读原文”）。（4）扁平苔藓：皮损为多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程呈慢 性（图2D）（点击文末“阅读原文”）。（5）慢性湿疹：与发生于小腿、前臂伸 侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，
11、皮肤呈浸润 肥厚、苔藓样变（图2E）（点击文末“阅读原文”）。（6）慢性单纯性苔藓：也 称神经性皮炎，与神经精神因素关系密切，好发于颈部、双肘伸侧、腰骶部、 股内侧、女阴、阴囊和肛周区等易搔抓部位。“瘙痒-搔抓-瘙痒”基础上形成苔藓样变是本病特征（图 2F）（点击文末“阅读原文”）。（7）毛发红糠疹：在红 斑周围能看到毛囊角化性丘疹，皮损表面覆盖密集细小鳞屑，不易剥脱，常伴 有掌跖部位过度角化（图2G）（点击文末“阅读原文”）。2.其他：关节病型银屑 病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等鉴别，是否有银屑病皮肤 表现或银屑病既往史和家族史是重要的鉴别诊断依据。红皮病型银屑病需与其 他原
12、因的红皮病鉴别，例如湿疹、药疹等，主要鉴别点包括银屑病病史或家族 史、治疗经过、发病诱因、伴随的皮疹等临床表现等。泛发性脓疱型银屑病则 应注意与急性泛发性发疹性脓疱病、角层下脓疱性皮病、IgA天疱疮、药物反应等鉴别。银屑病甲改变需与甲真菌病鉴别。目前临床上通用的临床评分量表有多种，例如银屑病皮损面积和严重程度指数（Psoriasis Area and Severity Index PASI）、甲银屑病严重程度指数（Nail Psoriasis Severity Index，NAPSI）、皮肤病生活质量指数 Dermatology Life Quality Index DLQI）、银屑病关节炎生
13、存质量量表（Psoriatic Arthritis Quality of Life，PsAQoL） 等。推荐基层医师以PASI或皮损面积（body surface area, BSA）作为选择治疗皮 疹方法的依据，1个手掌面积相当于患者自己全身皮肤面积的1%。1轻度：PASIV3或BSA3%。一般不影响患者生命质量，以外用药治疗和护 肤为主。2中度：3SPASIV10或3%BSA10或BSA10%O极大地影响患者生命质量，以系统治疗为主， 包括维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护肤。银屑病为慢性疾病，虽易反复，但通过规范治疗，病情可以控制。治疗以控制 及稳定病情，减缓或阻抑疾病
14、进展，减轻红斑、鳞屑、斑块厚度及瘙痒程度，控制 相关并发症，提高患者生命质量为目的，需终身治疗，方案提倡个性化。治疗方案 制定应基于疾病分型和严重程度，轻度以外用药物治疗为主；中重度可使用光疗、 系统药物治疗或生物制剂治疗。提倡中西医结合治疗。近年来生物制剂用于银屑病 治疗，疗效好、安全，不良反应少，银屑病不再是难以治愈性疾病。治疗中需加强 医患沟通，提高患者治疗依从性，避免疾病复发或加重因素，减少治疗不良反应。（一）外用药物治疗外用药物适用于绝大多数银屑病患者，常用外用药物包括：1. 润肤剂：作为局部外用药物治疗的基础用药。通过增加药物渗透性，提高局部外用糖皮质激素的疗效。对于急性期、进行期
15、寻常型和红皮病型银屑病， 润肤剂可作为治疗的基础外用制剂。常用润肤剂有皮肤屏障修复霜、维生素E霜/软膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等。2. 糖皮质激素：合理使用糖皮质激素外用制剂是一种经济、有效的治疗选 择。外用糖皮质激素的疗效与药物活性、浓度和剂型等有关。通常将糖皮质激 素抗炎强度分4级：超强效、强效、中效和弱效（表1）（点击文末“阅读原文”）。 红皮病型、脓疱型和急性点滴状银屑病宜选用弱效或中效糖皮质激素；慢性斑 块状银屑病可选用中效或强效糖皮质激素；面部、腋窝、阴囊等部位及儿童可 选用中低效非氟化糖皮质激素；掌跖部位可用超强或强效类糖皮质激素。原则上在取得显著疗效后逐渐降级和减量，使用强效糖皮质激素的时限通 常2周，不主张长期连续使用。长期外用糖皮质激素的不良反应包括皮肤萎 缩、毛细血管扩张、萎缩纹、紫瘢、多毛等，故建议其与非激素类外用药物联 合、序贯或交替使用。不建议大面积外用糖皮质激素，因为大面积用药导致经 皮吸收的药量增加，易引起系统不良反应，并且停药后会引起疾病“反跳”。3. 维生素D3衍生物：如卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等，适用于静止期斑块状银屑病，与糖皮质激素相比，该类药物疗效持续时间更长15维生素D3衍生物与糖皮质激素联合、交替使用可增加疗效，降低激素不良反应:16。使用时
