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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 病程记录2012-6-1 15:30首次病程记录患者，刘芹芹，女，40岁。主因发现血小板增多7年，头晕、耳鸣、手足麻木1月余于2012年6月1日10：00经急诊入院。一、病例特点：1、病史：患者于7年前体检时发现血小板计数为2077109/L，白细胞、红细胞基本正常。于2005年11月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症”，给予“高三尖杉”化疗。于2006年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素300万U，每日二次；口服阿司匹林100mg日，一日一次，效果佳。于2011年4月自觉
2、头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于1月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。为求减轻症状再次以“血栓性疾病，血小板增多症”收入院。2、症见：神志，精神正常，表情自然，面色尚有光泽，形体偏瘦，行动自如。3、查体：T:36.2，P:76次/分，R:20次/分，BP:124/76mmhg。神志，语言流利，发育正常，营养中等，未闻及特殊气味，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，腋下及腹股沟可触及数个肿大淋巴结，蚕豆大小，活动可。头颅，五官，耳鼻道，颈，气管居中，甲状腺不大，胸，双肺，心率76次/分，心律，病理性杂音，腹部，肝脾未及肿大，无
3、移动性浊音，肠鸣音，脊柱，四肢无畸形，生理反射，病理反射。二、辅助检查：三、中医辨病辩证依据：本病由于慢性虚劳所致脏腑亏损、全身阴阳不足为病机。主要表现为头晕、耳鸣、食欲差，故辨证为虚劳。因邪气过盛，脏气损伤，寒邪久留，耗伤正气，或因病后失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦怠乏力，面色萎黄。中医鉴别诊断：心血虚：以心血亏虚，心失所养为其主要病机，血不养心，心神不宁，故致心悸怔肿，健妄、失眠、多梦、血虚不能上荣于面，故面色不华，舌质淡、血虚气少，血脉不充，故脉
4、细腻。四、西医诊断依据：1、病史：患者于7年前体检时发现血小板计数为2077109/L，白细胞、红细胞基本正常。于2005年11月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症”，给予“高三尖杉”化疗。于2006年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素300万U，每日二次；口服阿司匹林100mg日，一日一次，效果佳。于2011年4月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于1月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。为求减轻症状再次以“血栓性疾病，血小板增多症”收入院。2
5、、辅助检查：鉴别诊断：继发性血小板增多症：常继发于某种因素，如感染、炎症、急性失血、贫血、骨髓转移瘤、使用药物如长春新碱等疾病。血小板形成功能正常，骨髓巨核细胞轻度增多，白细胞计数一般正常，血栓和出血少见。五、初步诊断：中医诊断：虚劳 气虚血瘀西医诊断：血栓性疾病 原发性血小板增多症六、诊疗计划 1、急诊科护理常规，二级护理。 2、普食。3、完善入院各项检查，进一步明确诊断。4、干扰素治疗：1200万U肌注，一日一次。 5、抗凝治疗：阿司匹林100mg 一日一次 口服。6、化疗：高三尖杉2mg加入0.9%氯化钠注射液中静滴，日一次。 甘顺60mg加入10%葡萄糖注射液中静滴，日一次。7、对症支
6、持治疗。8、定期复查血常规。9、活血化瘀：复方丹参片 2片 一日三次 口服。2012-6-2 卢清华主治医师查房记录患者第二天，症见：神志清醒，语言流利，精神欠佳。主诉头晕、耳鸣、手足麻木，纳，夜寐尚安，二便。查体：T:37.BP:112/71mmhg。舌淡红，苔薄白，脉象弦。心肺（-），腹（-），四肢活动可。今血RT：WBC:6.8109/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L.尿常规：肝功：正常 HBsAg：（-）卢清华主治医师查房检查病人后指示：（1）患者为青年女性，体弱，气血不足，阴阳失调，导致脏腑亏损，主要表现为头晕、耳鸣、食欲差，符合中医“虚
7、劳”的诊断。因病后失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦怠乏力，面色萎黄。故本病中医辨证为：气虚血瘀。（2）西医诊断考虑：血栓性疾病，原发性血小板增多症。诊断依据如下：1）患者于7年前体检时发现血小板计数为2077109/L，白细胞、红细胞基本正常。于2005年11月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症”，给予“高三尖杉”化疗。于2006年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素300万U，每日
8、二次；口服阿司匹林100mg日，一日一次，效果佳。于2011年4月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于1月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。2）辅助检查：（3）本病主要与继发性血小板增多症相鉴别。根据病史不难做出鉴别。（4）本病已明确诊断，病情稳定。主要治疗为化疗：甘顺60mg、高三尖杉2mg静滴。干扰素1200万U肌注。并给与抗凝、活血治疗。给患者家属交待病情，治疗期间有可能血小板控制不住，血栓形成引起并发症，定期复查血常规。2012-6-3 卢清华科主任查房记录今日查房，患者病情平稳，头晕、耳鸣、手足麻木减轻，夜
9、寐尚安，呐，二便调。查体：T:36.2.BP:93/69mmhg。舌淡红、苔白，脉象弦。心肺（-），腹（-），四肢活动可。卢清华科主任查房后指示：一、根据其病史、症状及各项检查，中医诊断：虚劳（气虚血瘀）。西医诊断：血栓性疾病，原发性血小板增多症。二、其病因失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦怠、耳鸣，面色萎黄。三、本病主要与继发性血小板增多症相鉴别。根据病史不难做出鉴别四、主要治疗为化疗：甘顺60mg、高三尖杉2mg静滴。干扰素1200万U肌注。并给与抗凝
10、、活血治疗。2012-6-6患者生命体征平稳，精神状态可，头晕、耳鸣减轻，手足仍麻木，呐，夜寐差，二便调。查体：T:36.4.BP:110/70mmhg ，心肺（-），腹（-），今日继续给予干扰素1200万U肌注，一日一次，余治疗同前。2012-6-9 卢清华科主任查房记录今日查房患者精神状态尚可，呐可，夜寐差，二便调。头晕、耳鸣减轻，手足麻木减轻。查体：T:36.6.BP:100/70mmhg ，心肺（-），腹（-）。昨日血RT：WBC:6.8109/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L.给予停用化疗药物高三尖杉、甘顺静滴，继续给予干扰素1200万U
11、肌注，每日一次，同时给予口服抗凝药物阿司匹林100mg，一日一次，继续观察。卢清华科主任看过病人，同意目前治疗。2012-6-12患者精神状态佳，一般情况可。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，皮肤、黏膜无黄染及出血点，肿大的淋巴结较前减少，心肺（-），腹（-）。无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-），治疗同前。2012-6-15 卢清华科主任查房记录今日查房患者病情平稳，精神状态可，无明显不适主诉，呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.8.BP:110/75mmhg ，舌质淡，苔白，心肺（-），腹（-）。四肢关节无水肿，目前患者病情平稳，无血栓形成，血小板
12、控制尚可，继续抗凝活血，肌注干扰素治疗，继续观察。2012-6-18 患者一般情况可，生命体征平稳，呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.8.BP:110/75mmhg，舌质淡，苔薄白，心肺（-），腹（-）。浅表淋巴结减小，继续干扰素治疗。2012-6-21 卢清华科主任查房记录患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，肿大的淋巴结较前减少，心肺（-），腹（-）。腹部无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-），治疗同前。2012-6-25今日查房，患者病情平稳，无头晕、耳鸣等不适主诉。麻
13、木明显减轻。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，舌质淡，苔薄白，四肢关节无水肿。今日血RT：WBC:6.8109/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L，目前患者病情平稳，无血栓形成，血小板控制尚可，多次化验指标趋于正常，继续抗凝活血，肌注干扰素治疗。2012-6-28 卢清华科主任查房记录患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-），腹（-）。治疗同前。2012-7-1 阶段小结患者，刘芹芹，女，40岁
14、。主因发现血小板增多7年，头晕、耳鸣、手足麻木1月余于2012年6月1日10：00经急诊入院。入院诊断：中医诊断：虚劳（气虚血瘀）。西医诊断：血栓性疾病，原发性血小板增多症。入院后给予干扰素治疗：1200万U肌注，一日一次。抗凝治疗：阿司匹林100mg 一日一次 口服。化疗：高三尖杉2mg加入0.9%氯化钠注射液中静滴，日一次。甘顺60mg加入10%葡萄糖注射液中静滴，日一次。定期复查血常规。目前患者病情平稳，各项化验指标趋于正常。今日查体：T:36.5.BP:110/70mmhg，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-），腹（-）。腹部无压痛、肝、脾肋下未
15、触及，肠鸣音（-），继续原方案治疗。2012-7-4 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态佳，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.3.BP:120/70mmhg，舌质淡，苔薄白，脉弦，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-），腹（-）。四肢活动好。复查血RT：WBC:6.8109/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L，治疗同前。2012-7-7 患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.2.BP:120/80mmhg ，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-），腹（-）。继续观察。2012-7-11 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.5.BP
