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1、重症病人的营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水 电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养 支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症(多器官功能障碍综合征)和死亡率 下降，并减少住院天数和降低费用。(一) 正常人体能量的保有量以 70kg 体重为例，人体总能量的保有量为 732200kI(175 000kcal )，其中脂肪 623 416kJ(149 000kcal)、 蛋白 100 416kJ (24 OOOkcal)、糖类 4 184kJ (lO
2、OOkcal)。(二) 绝食状态下的人体代谢变化脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体(keton body)。由于饥饿，体内贮存的糖原(gluco-gens，动物淀 粉)不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需 75g 蛋白， 即200300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d(1 800kca1/d),其中蛋白、糖原提供2 385kJ (570kca1)，其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d (1 500kcal/d)，脂肪动员增加，而 蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50%以上。一
3、般营养状态不好，基础能量可 下降 40，若用 5糖液补充，可以抵消减少量的 1030。(三) 各种应激状态下的能量代谢特点1 、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢( hypermetabolic )和高分解代谢( hypercatabolic ) 。 即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素(catabolic hormone)分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血 糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加 10%，择期手术增加10%20%，重症外伤增加20%50%， 败血症增加20%60%，重症烧伤增加100%。2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进
4、入糖原异生。4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。5、脂肪分解亢进。6、脂肪酸合成亢进。7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。氮排出由正常的68g/d，增加 到2040g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加，而促进 氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造 血器官能量的需求，每日有250g蛋白，约合7501000g肌肉组织耗损。8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染（败血症）、大手术后、创伤（包括烧伤）、糖尿病 酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治
5、疗， ICU 中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、 各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严重丢失。体内蛋白质与脂肪不同，蛋 白质是应激状态时的高效能源，而且构成细胞的功能结构，蛋白质的丢失可导致结构损坏和特定功能丧失。 给以强化营养支持，可以保障提供充足的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是 很困难的，甚至不可能。若病程短（ 1 周以内），营养情况好，对人体基本没有影响；若病程长，营养不良， 即进入分解代谢产生的备种影响，即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退，导 致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加（血栓性静脉炎和肺栓塞）。
6、（四）静脉营养及肠内营养的选择重症病人若首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染可导致败血症。 此外，IgA的下降等均为静脉营养的明显缺陷。肠道数日无食物通过，小肠粘膜缺乏谷氨酰胺和纤维素等必不 可少的营养支持，可发生萎缩，导致屏障功能下降，成为多器官功能障碍综合征的起动因素。所以，近来已 倾向尽早进行肠内（口或导管）营养，使胃和肠粘膜直接得到能量供应，加强肠屏障功能，降低消化道出血 的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。若肠道功能障碍、食物滞留在肠道，可发生细 菌繁殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插入，
7、营养剂 直接进入小肠。肠内营养可并发腹泻，故宜用粪便量少的营养剂。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍 和严重腹腔内感染。（五）某些特殊的营养要素1、 谷氨酰胺（glutamine. Gin）在正常情况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺提供， 作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养，而肠粘膜尚需外源性 Gln 的支持。分解代谢情况下，人体需求大量 增加，虽骨骼机加速产生Gin,可是血液中的浓度仍然下降，必需提供外源性Gin。Gin的功能包括：对肾脏，Gin提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；对肠胃道，Gin为小肠 细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生
8、长，加强和修复粘膜细胞，增 强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，降低重危病的死亡率和致 残率；支持快速增长组织如成纤维细胞；作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和 碳的来源。所以，分解代谢的情况下，及时提供外源性Gin是必不可少的。它可使血浆中Gin浓度维持正常 或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋 白合成。因Gin遇热不稳定，目前肠外营养（TPN）均需补充适当的外源性Gin （肠内给予），有利于增加肠 粘膜免疫屏障功能。在肠要素营养中，Eientai （由日本味之株式会社报道）已广泛
9、应用于各类重症疾病，如放 射治疗、化学治疗、大面积烧伤、感染以及感染性肠道疾病。在大面积烧伤中，实施 Gin 的早期营养支持， 可明显减少应激性溃疡的发生，促进应激性溃疡时胃粘膜损伤的修复作用，并且非常安全。2、精氨酸 重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。 口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸，可增强T细胞对伴刀豆 球蛋白A的刺激反应，增加CD4T细胞的百分率，增加血浆生长抑素C的浓度。精氨酸能促进伤口愈合，改 善免疫反应，减缓胸腺退化。现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。3、其他支链氨基酸（BC
10、AA）可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦可增加免疫 反应， n-3 脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢情况下，有些“条件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪 氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。4、抗氧自由基的营养支持如维生素A、C、E，B胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化 酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。5、生长激素(GH)在危重病中的应用 细胞能够合成和分泌生长物质，使其他特异细胞和组织维持或 加速生长。该类生长因子有炎性细胞因子，是针对炎症反应而产生，能促进细胞增生和改变免疫反应； 造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用
11、于长期化学治疗和慢性疾病，或其他原因引起的白细胞减 少和免疫抑制；体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白丢失；组织修复 活性因子。GH可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下降。 危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的利用。CH促胰岛素作用和氮潴留，说明胰岛 素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受GH者比对照组体重下降少、氮丢失少，GH使蛋白合成 增加，肌肉力量亦比对照组下降更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子1
12、(IGF1)的增加 有关。 GH 刺激内源性 IGF1 的合成，并发挥许多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生 IGF- 1的主要场所，身体其他部位也可产生IGF1，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与 体内GH含量、病人营养状况和年龄有关。在危重病人中使用GH,除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组 下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向， 有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加快伤口愈合，减少全身反应。有人报道在脑损伤亚低温治疗中，联合使用GH、锌、L-精氨酸，可明显增强
13、病人的免疫力。现已成为 一种亚低温治疗的常规用药。GH 治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。(六) 重症病人的营养种类和方法1、肠内营养(enteral nutrition, EN) 又称经管营养(tube feeding, TF)。1 )流质。（2）经肠营养食品：食物纤维加肠内营养食品；半消化营养食品（low residue diet, LRD），以酪 蛋白作为蛋白源。（3）肠内营养剂：半消化营养剂（LRD）；消化营养剂，蛋白源为缩氨酸，含有脂肪；成分营 养剂（elemental diet，ED）,氨基酸为蛋白源，含超低分子脂肪。2、静脉营养 又称肠外营养（parentera
14、l nutrition,PN）。（1）末梢静脉营养（ PPN）。（2）中心静脉营养（CPN），高能量输液（TPN,IVH）。 静脉营养与肠内营养的比较见表 6-9。3、重症病人早期肠内营养的优点（ 1 ）实验效果： 消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功能改善，肠通透性下降，肝功能改善。 代谢：应激激素反应、蛋白和氨基酸代谢增强，高血糖的发生减少，分解激素产生减少。 免疫反应： IgA 分泌增多，调理素活性增强。（2）临床效果：外伤后败血症的发生率减少，死亡率下降，住院天数减少。二、重症创伤病人能量管理的实施（一）必需能量1、基础能量代谢（ BEE） 按 HarrisBenedict 公式讨算：男性
15、：BEE = 66.7+ （13.75x体重）+ （5x身长）-（6.76x年龄）女性：BEE = 65.5+ （9.6x体重）+ （1.7x身长）-（4.7x年龄）式中BEE的单位为kcal/d，应换算为许用单位，lkcal=4.184kJ；身长的单位为cm,体重的单位为kg。 该公式计算简单，但紧张因素的主观性强，不能掌握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的改变。2、间接能量代谢测定 首先分析吸入的氧和二氧化碳，可自动求出即时的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商为 1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和产生的二氧化碳相等），脂肪为 0.7，蛋白 为 0.8 。但用于人工呼吸和吸
16、氧的病人，操作复杂，测定仪器价高。3、外伤病人的能量需要（TEE）TEE茬BEEx活动因素X紧张因素，或TEE-BEEx活动因素X代谢克进因素 式中活动因素中若卧床为 1.2 ，活动为1.3 ；紧张因素中轻度代谢亢进为1.2 ，中度代谢亢进为1.5 ，重度 代谢克进为1.82.5；代谢亢进因素为氧消耗指数/120,其中氧消耗指数为氧消耗/体表面积。（二）氨基酸的必要量1、为尽量减轻负氮平衡，应增加氨基酸的摄入量。首先测定24h尿中氮的排出量（包括尿、引流液等）， 若无法测定，可以尿素氮测定取代。氮排出量（24h）=尿中尿素氮/0.8 （或X 1.25）摄入氮（g/d）=总蛋白/6.25氮平衡=摄入氮一排出氮因异体蛋白比体内产生的蛋白分解快，所以输血可增加氮的排出
