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1、血透室质量持续改进制度感染监控_分1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。_分布局不合理扣_分，普通、隔离区未分开扣_分。2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。_分不符每项扣_分。3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。_分不符每项扣_分。4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。_分传染病人处理不当不得分，其余每项扣_分。5、对透析中出现发热反应的病
2、人，及时进行血培养。_分未执行不得分。6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。_分监测结果不达标扣_分，其余未按要求执行每项扣_分。7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫_次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。_分不符每项扣_分。8、血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。_分未执行不得分。9、床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。_分不符每项扣_分。工作质量_分1、合理设定透析机参数，经常巡视，密切观察机器运转情况，及时处理一般故障，定
3、时监测生命体症，发现病情变化，做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）。_分现场检查，与护士交谈，查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣_分/次，对机器操作不熟悉扣_分。其余酌情扣分。2、护士熟悉血液透析护理常规，技术操作熟练、准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。_分现场检查，与病人交谈，提问_名护士护理常规，回答问题不全酌情扣分，违反操作规程扣_分。3、及时、准确执行医嘱，严格执行“三查七对”，记录及时、完整。_分现场检查，查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣_分/次。4、输血病人执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。_分现场检查或提问_名
4、护士工作程序及要求，未执行不得分，回答不全酌情扣分。5、采集检验标本严格查对、选择合适容器，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确。_分现场检查，提问_名护士工作程序与要求，标本采集错误或丢失不得分，不符每项扣_分，回答不全酌情扣分。6、积极、主动对病人进行健康教育，介绍疾病、饮食、活动等知识，讲解注意事项。_分与病人交谈，验证宣教效果，未讲解不得分，余酌情扣分。血透室质量持续改进制度（二）1.严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。2.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，_血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。3.医师在
5、透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。4.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。5.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常运行。6.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证.有把握、有准备。7.遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。8.保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。9、进入透析室必须衣帽整齐，更换拖鞋，严格出入流程。10、严格限制家属的探视，保持透析室环境整洁，空气清新。11、掌握患者的详细病情，密切观察病情变化，掌握治疗经过、特殊处理及治疗反应。12、按健
6、康宣教执行单积极做好宣教工作，记录并签名。13、严格执行各组组长的职责，实行分工负责制。透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护与保养。二、做好透析用水水质和透析液的监控：1、透析用水每月进行_次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3、每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周
7、进行一次，透析用水必须符合要求。血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、_号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，_份完整的血透病历包括血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，每月_次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录
8、。4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。接诊制度1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液透析室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。4、首次透析的患者由主管医师
9、确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和剂量、透析频率等。5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。6、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。血透室消毒隔离工作制度1、保持清洁整齐，布局合理，严格区分清洁区、污染区。2、进入透析间、治疗室、水处理室，必须衣帽整齐，非工作人员和家属不得进入血透中心。3、透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。4、透析用水每月监测细菌含量_次，透析用水及透析液内毒素检测至少每_个月_次，化学污染物情况至少每年测定_次，软
10、水硬度及游离氯检测至少每周进行_次，5、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部等）及地面进行擦洗消毒。6、明显被污染的表面应使用含有至少_mg/l的含氯消毒剂消毒后，再用_mg/l的消毒液擦拭并清洗。7、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于hbsag、hbsab及hbcab均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于hbv抗原阳性患者应进一步行hbv-dna及肝功能指标的检测；
11、对于hcv抗体阳性的患者，应进一步行hcv-rna及肝功能指标的检测。至少每_个月复查传染病指标。9、透析管路预冲后必须4h内使用，否则要重新预冲。10、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。11、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。12、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作，进入透析间不得随意外出，减少污染。13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理血透机的维护保养1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许
12、人为跳过自检程序。3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒。4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液ph值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。血透室水处理间的规章制度1、处理间环境应清洁、整齐、无杂物。2、水处理间面积应为水处理装置占地面积的_倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。3、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。4、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处_压力表，压力应符合设备要求。水处理系统的运行与保养规章制度1、水
13、处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。5、做好维护保养记录。医务人员职业安全管理制度1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安
14、全。2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清
15、洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。血透室工作人员的工作职责一、血液透析室医师职责1.透析科医师应由接受过透析专业培训并取得相应资格的肾内科专业医师及主治医师以上人员担任。2.全面负责血液透析中心的日常医疗、教学、科研工作，严格执行透析科各种规章制度。3.熟悉透析科各种型号机器性能、操作及常见故障的处理原则。4.熟悉掌握各种血液透析方式的适应症、禁忌症及其操作要领。掌握各种临时性、永久性血管通路的建立方法。掌握各种透析急慢性并发症的处理办法。5.认真做好透析患者的病历档案登记、管理，及时了解诊断患者的病情，并制定个
