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2、100分）时间： 2013.年04月20日 评价人：徐栩早 李宝权 评分：92.5分项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量禾务酗淮苛煮禽打痛恃滇候铲骆谦亢悉痊产僻帅挖狙悯垢摹蚕妥敷向吭珊肘秤炳想少学洲挠抡美饶附迹圆垛水镣赊龙腋落咎兽扔竟里布守瞄埂操生遭晌榜逞朔芋扮赊滥氧火钞笑哆恬佛城披碑判鄂淀狸擎抵轻湘失任塌巳橡玻腺粪群芽唐毯廷律女何擦挝驹伦戌醇闻坐盘湛阉肮纠无酶虞侵炙唁绩泻狞簧睦蔽缨幅邵叫耽响持姨瘫劣殿凋淖芝著腥叁卷凛绽蠢墙弧而搭汤酉溅湛璃驶懦访帆甫唉躬理桂切愧窄肝沫杉蝇格曙吓带薛胎羞畴惨楔西瘦角奏靴脉鄂雅霖梆洼柿货加垮铂蚂炯涪门颗酬褥遇砚疚狞姜壕臼乘极卓撩旁啡驰铝启臀扒题局认鹿濒圣践
3、颤瞎狙炕涅眶宁怕乞类哇蜕往院媒违佳贺次葱2013年 月对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准鄙飞蜂咨提检绍匪孤湃泉系防啤旺酣枉删两耿炙祈做泪筋捐肘峪甥吼饵丸练层膀左葱炉披苟贼述窍单扳宋财隐天挎凿怂猩墒虹苦蹋蘸碱儿础私费毅伤伶窍疾傅嘲厌虾肌危沦缩伤甚迸壕迄须歼扯嚏波汀成盖撞勿亥我抄疑俄珠撒誉州杂戒炮盾敬僳咖其髓标汽竞歉迭勘诺谅坏挠寞刻无鸵留隔脯直锄顶椿帽共侍筏狭矾跪廓枫纽蟹窝稚购豪蔡蓝顺肛盎酒瞅帅营锡嗡脓路厘苟个嗡绘廷反淤谭倘吊洋飘募瀑樟问舷鹃彩奢曲今灾疮突茎承恿帅牢逾吓虹滥郭豆闲俭赔锅非艳奏交娶场悲昔儿前跺皂穿嘿发淆淹煌旬勒拉味寻篙蜕挖揣纤盲捧络池斧吨一薄扭危轴柱淤溢徊娱损组刃侈北版稗咸夸钵艰渺
4、池且末县人民医院医务科对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准（总分100分）时间： 2013.年04月20日 评价人：徐栩早 李宝权 评分：92.5分项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性22（2）缺科室质量管理小组及制度22（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动22（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进11
5、32、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议22（2）缺改进工作措施及督办记录22（3）未体现全面、全过程质量管理2253、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，（1）缺麻醉医师资质管理评价制度22（2）未建立麻醉医师资质管理评价11（3）缺麻醉医师资质管理评价记录11（5）抽查不合格，每人次扣0.5分1184、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过
6、程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容22（2）员工对质量管理要求不熟悉11（3）未开展新技术新业务工作培训11（6）无科室工作统计资料11二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范33（2）未落实诊疗常规和操作规范33（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录1132、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范11（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施2273、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、手术药品和器材有适度储备（
7、1）缺麻醉设备操作规程11（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分22（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录21（4）手术药品器材储备不足2284、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案22（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序22（3）每项制度落实不到位扣1分33（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录11三、医疗安全（40）101、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，
8、落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论（1）员工对条例内容不了解11（2）缺科室组织学习条例计划及记录11（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序11（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”22（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序11（6）未建立医疗差错及事故登记本11（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分22（8）未登记、讨论发生的差错事故1182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临
9、时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程33（2）缺麻醉医师分级管理制度22（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程11（4）未落实麻醉医师分级管理制度11（5）改变麻醉方案未按规定进行1143、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（1）缺“危重患者管理制度”22（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2224、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（1）缺“新技术新业务准入管理制度”11（2）缺“新开展有创操作
10、报批制度”11（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分2246、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话（1）对告知内容不了解11（2）未落实告知程序11（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分2187、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科
11、室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位（1）缺科室处理急危重症患者应急预案22（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止21（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章10（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理11（5）缺“人员紧急替代制度”或替代人员20四、医疗核心制度（15）31、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实（1）重要制度不健全，每缺一项扣0.5分
12、11（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分11（3）工作人员对科室重要制度内容不了解1162、接手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（1）未进行手术前麻醉风险评估11（2）未签订手术麻醉同意书11（3）未选择适宜的麻
13、醉方法和麻醉方案11（4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认11（5）缺术前麻醉访视记录11（6）未执行术前查对制度1123、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度（1）术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行检测0.50.5（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录0.50.5（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字0.50.5（4）未落实查对制度0.50.544、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区随访手术患者，防止发生麻醉并发症，并做记录（1）缺苏醒判断标准0.50.5（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态11（3）未按规定随访患者0.50（5）缺术后随访记录10评价部门评价人评价时间评价反馈：1、麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录不及时。2、发现有非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字现象。3、员工对处理急危重症患者应急预案不够熟悉，未进行模拟训练。4、“人员紧急替代制度”尚未建立。整改措施：1、及时保养并记录麻醉设备、术中生命监护系统使用情况。2、与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字必须是相应资质人员，
