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1、矛盾纠纷调解协议书样本一甲方：高三.4班 田 瑾 乙方：高一.3班 张舒奇事由：20XX年xx月xx日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300 ;2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。甲方当事人： 监护人： 乙方当事人： 监护人：调解人： 20XX年xx月xx日二当事人(自然人姓名、性别、年
2、龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂操作工。被申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂经营者。纠纷简要情况：年月日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由承担所有的医疗费用;2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行
3、协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前，由为付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)我推荐20_(请自填)矛盾纠纷调解协议书本文20_(请自填)矛盾纠纷调解协议书由合同范文频道整理，仅供参考。如果觉得很不错，欢迎点评和分享感谢你的阅读与支持！一、卷宗封面和封底“卷宗封面”是将一起纠纷的所有文书（资料）立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理鸭嘴阀调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗。其中填写封面单位名称要规范，不盖公章，如XX县(市、区
4、)XX乡镇(街道)XX村(居)人民调解委员会；“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏；“卷名”指所调解的具体纠纷；“卷号”统一按年份加百位序号办法填写，如20_(请自填)001（此编号应与调解协议书编号相同)；“卷宗”封面要填写完整；采用白线绳左侧装订，在封底装订处粘贴卷宗封条并加盖调委会或调处中心公章；“卷宗”的形成应当是纠纷调处成功后，然后按一案一卷，分类归档。二、目录“目录”是按照一定次序编排而成的揭示与反映资料的工具，包括序号、内容（项目）、起始页号、备注等。调解卷宗目录一般按调解申请书、民间纠纷受理调解登记表、调查笔录及证据收集、调解笔录、人民调解协议书、回访、
5、卷内备考表等顺序排列(原市局要求“人民调解协议书”排在目录后的规定从今年起不再执行)。三、调解申请书“调解油田阀申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、议年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交调委会（调处中心）。调委会（调处中心）调解矛盾纠纷一般应当使用书面的调解申请书。四、民间纠纷受理调解登记表“民间纠纷受理调解登记表”是调委会（调处中心）受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当
6、事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏统一按年份加百位序号办法填写，如20_(请自填)001（注：此编号是20_(请自填)年度本单位受理的所有矛盾纠纷登记号，但不应与卷宗号和调解协议书号相同)。调委会(调处中心)应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。调委会（调处中心）调解的简易民间纠纷，既要填写民间纠纷受理调解登记表，还要填写简易矛盾纠纷调解协议书。五、调查笔录及证据收集“调查笔录及证据收集”是调解组织向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录，以及收集到的
7、相关资料和证明。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。六、调解笔录“调解笔录”是调解组织对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议过程的文字记录，是检验人民调解组织是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受调解组织邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练
8、，书写工整。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加入、调解员、记录人签名。七、人民调解协议书“人民调解协议书”是在人民调解组织主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。经调解组织调解解决的纠纷，有民事权利义务内容或者当事人要求制作书面调解协议的，应当制作书面调解协议。凡是受理调解的一般性矛盾纠纷不仅要按要求详细登记在册，还要按照全市统一要求填写简易矛盾纠纷调解协议书；凡是受理调解的较大、重大、疑难社会矛盾纠纷和有一定标的数额的经济纠纷，必须按照司法部统一的要求制订人民
9、调解协议书。其中“编号”栏统一按年份加百位序号办法填写，如20_(请自填)001。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。八、回访记录“回访记录”是人民调解组织对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况
10、”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等危步守。九、卷内备考表“卷内消防阀门备考表”是用于注明卷内资料与立卷状况的记录单，排列在卷内资料之后。卷内备考表的使用和填写惰况是从侧面反映出该单位档案工作的质量和受重视程度。填写卷内备考表是规范立卷归鸦的重要内容。主要是对上级部门和有关领导工作检查、有关部门调阅和借阅等情况的记载。矛盾调解协议书甲方：高三.4班 田 瑾 乙方：高一.3班 张舒奇事由：20_(请自填)年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治
11、疗，张舒奇已基本痊愈。根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300 ;2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。甲方当事人： 监护人： 乙方当事人： 监护人：调解人：户县第八中学 20_(请自填)年9月22日二当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂操作工。被申请人：，男
12、，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂经营者。纠纷简要情况：年月日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由承担所有的医疗费用;2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前，由为付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)
