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1、职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、 我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： (一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效
2、地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进. （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书.加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95以上
3、。 （三） 健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四） 护理管理方面 （1)护理管理组织 能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例,确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五)、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织
4、 根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人.每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办
5、法”,一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场. 二、存在问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方. 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况.患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象. 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次
6、过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题. 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书. 三、整改措施: （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量
7、管理意识，掌握质量管理 方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2021年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案.加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识. （二）加大监督检查力度，保
8、证核心制度的落实。 1、 医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。 3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4
9、、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权科主任签字：年 月 日手
10、术安全核查与手术风险评估督导检查、总结、反馈及改进措施 手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗，在医疗行业中,曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故,因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。医务科多次对安全核查与手术风险评估进行过检查，对科室完成情况在院内公示，目前仍存在一些问题。1、我院制订的制度中包括围手术期管理制度、术前讨论制度、麻醉方式制度等，个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术.2、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室
11、对血型检查完成不好.根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。有些科室的部分患者年轻，手术简单,分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。3、手术部位标识在我院实施要求2年多,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。这方面执行力也较差。4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好，但是医师核查落实差，签字不及时.原因分析： 个别医生对手术安全核查认识不够深，造成一些在签字上的错误，不能与临床护士沟通相配合。改进措施：1、严格检查在
12、病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。2、积极签署各种术前协议，提高法律意识。我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实，在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视，不能让安全核查成为一句空话。手术间的护理人员进行监督，医务科继续监管，对不能完成的科室进行通报批评或处罚。财务会计人员绩效考核20.1 财务部关键绩效考核指标序号KPI指标考核周期指标定义/公式资料来源1公司财务预算达成率月/季/年度财务部2财务分析准确度月/季/年度财务分析报告中，对公司的整体财务状况分析出错次数财务部3财务费用降低率月/季/年度财务部4账务处理及时性月/季/年度财务处理未在规定时间内完
13、成的次数财务部5现金收支准确性月/季/年度现金收支出错次数财务部6财务资料完好性月/季/年度财务资料损坏、丢失、泄露的次数财务部20.2 资金部关键绩效考核指标序号KPI指标考核周期指标定义/公式资料来源1公司资金预算达成率月/季/年度2资金筹集计划编制及时率月/季/年度3月度流动资金计划编制及时率月/季/年度4资金使用目标达成率月/季/年度5资金收支准确度月/季/年度资金收支出错次数资金部6资金头寸变动信息掌握的及时性月/季/年度因没有及时掌握资金头寸信息,导致公司损失的金额资金部7资金使用评估报告编制及时率月/季/年度20。3 审计部关键绩效考核指标序号KPI指标考核周期指标定义/公式资料
14、来源1审计计划执行率季/年度审计部2审计报告一次通过率季/年度审计部3审计问题追踪检查率季/年度审计部4审计结果准确性季/年度审计结果更正的次数审计部5审计报告证据充分性季/年度因审计证据不足而使审计结果被推翻的次数审计部6审计报告归档率季/年度审计部20.4 财务部经理绩效考核指标量表被考核人姓名职位财务部经理部门财务部考核人姓名职位总经理部门序号KPI指标权重绩效目标值考核得分1部门工作计划完成率15%考核期内部门工作计划完成率达100%2部门管理费用控制10%考核期内部门管理费用控制在预算范围之内3财务计划编制及时率10考核期内财务计划编制及时率在%以上4财务体系规范化目标达成率10%考核期内财务体系规范化目标达成率在%以上5公司财务预算控制率10%考核期内公司财务预算控制率在以上6财务数据准确度10%考核期内提交的各类报表、报告中数据出错的次数控制在次以内7报表编制及时率10
