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1、健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（03
2、分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年 锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：
3、 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1听见 2听不清或无法听见运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底
4、* 1正常 2异常 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛
5、3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血 _ 其他_血糖* 空腹血糖 _mmol/L 随机血糖 _mmol/L心电图* 1正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血
6、清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 1正常 2异常 宫颈涂片* 1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是阳虚质 1是 2倾向是阴虚质 1是 2倾向是痰湿质 1是 2倾向是湿热质 1是 2倾向是血瘀质 1是 2倾向是气郁质 1是 2倾向
7、是特秉质 1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 /神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药 1 2 3 4 5 6非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3健康评价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 4防骨质疏松 5防跌倒措施 6防意外伤害 7自救 下次体
