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1、 筹建*有限公司 申请材料 2016年11月07日 筹建材料目录1、申办人筹建申请2、药品经营企业筹建申请表3、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”或营业执照复印件；4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历5、 拟设经营场所及仓库方位图、平面图（标明具体位置）6、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无药品管理法第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料7、自我保证声明8、所在地药监部门初审意见的证明9、附下属各门店名单及相关资料10、行
2、政许可申请材料保证声明 拟筹建*有限公司的申请 许昌市食品药品监督管理局： 为进一步满足广大人民群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，现拟开办*有限公司，我公司将严格按照药品经营质量管理规范以及开办药品零售连锁企业验收实施标准要求，高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务群众，现特向贵局提出筹建申请。 申请人：*有限公司 二零一六年十一月零七日二、药品经营许可证（零售）申请书（省局网上审批系统填报后打印）申请人（盖章）邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址拟办企业经济性质拟办企业仓库地址经营方式所在地区所属地区经营范围拟
3、办企业法定代表人职务技术职称学历拟办企业负责人职务技术职称学历拟办企业质量负责人从事药品经营工作年限技术职称学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限是否执业药师技术职称驻店药师（一）从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历驻店药师（二）从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数主任药师副主任药师主管药师药师药士药品营业场所面积（）辅助用房面积（）药品配送形式药品仓库面积（）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积企业负责人简历姓名性别出生年月籍贯身份证号学历专业毕业院校政治面貌技术职称联
4、系方式 个 人 履 历 情 况 质量负责人简历姓名 性别出生年月籍贯身份证号学历专业毕业院校政治面貌技术职称 联系方式 个 人 履 历 情 况 质量管理机构负责人简历姓名性别 出生年月籍贯身份证号学历 专业毕业院校政治面貌技术职称联系方式 个 人履历情况*有限公司方位图 自我保证声明许昌市食品药品监督管理局：*有限公司申办法定代表人、企业负责人*，质量负责人*，质量管理机构负责人*，未有违反药品管理法第75条、第82条规定的情形，并保证在以后的药品经营活动中遵守各种法律、法规、规章。所提供的资料真实有效、无虚假。 *有限公司 2016年11月07日企业所属药品经营单位情况表填报单位： *有限公
5、司 填报日期： 2016年11月07日序号单位名称地址经营方式负责人备注 行政许可申请材料保证声明申请事项药品经营许可证开办 、变更 、换证 、补正 、注销 申请人（签字、盖章）法定代表人或负责人：身份证号码：联系电话： 年 月 日承诺事项 我们郑重承诺： 1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 2、积极配合药监部门核实有关情况。法律对申报材料真实性的规定 1、行政许可法规定（第三十一条）：申请人申请行政许可，应当如实向行政 机关提交有关材料和反应真实情况，并对其申报材料实质内容的真实性负责。 2、如违反上述规定提供虚假材料，将依据许可法和药品管理法的相关规定进 行处理。友情提示：1、 请在与申请事项相关栏目打。2、 法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。3、 本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。4、 本表由许昌市食品药品监督管理局制定。
