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1、 年级 班学生寒假生活学习调查问卷（No： ） 同学之家长：为了更好地指导孩子快乐而有效度过假期，特设计这份问卷。请你认真阅读，在假期快结束时，在每题最接近真实情况的选项上打“”，大部分单项选，有的多项选，有的填空，请注意。 1你孩子假期的作息时间：A、有规律B、没有规律。一般起床时间点 ： 晚上休息时间 ： 2你孩子在家的饮食情况：A、样样都吃B、偏食肉食C、偏爱蔬菜D、暴饮暴食E、爱吃零食3你孩子在寒假里是否锻炼身体? A、经常锻炼 B、有时锻炼 C、从不锻炼4你孩子在校外参加过一些兴趣班或补课班吗? A、参加 班 B、不参加5你孩子每天一般看多长时间的电视?A、半小时左右 B、一至二小时
2、 C、三小时以上D、不看6你孩子每天一般看的电视内容是? A、新闻 B、法制教育 C、科学教育纪录片等 D、电视剧 E、唱歌娱乐 F、动画片 7孩子学习生活A、有计划，并严格执行 B、有计划但执行不严格C、有计划不执行D、无计划8. 孩子在家学习生活制定了计划，家长A、督促严格B、督促不严格C、没有督促（原因： ）9你孩子有没有过不想读书（厌学），有想出去：A、打工B、乞讨C、辍学去玩；D、没有厌学10孩子的学习态度：A、主动努力 B、被动但认真 C、学习主动性差 D、不想读书E、自信心不足11.家长指导孩子学习：A、经常指导 B、偶尔指导 C、孩子独立完成 D、家长没有辅导能力12.你认为孩
3、子完成作业情况A、有计划、保质保量、认真完成 B、作业拖拉，基本完成 C、难度较大，部分完成 D、检查过，但是否完成，质量是否保证不知道E、没有过问有没有作业13.你孩子在寒假做过叠被子、洗碗、洗衣服、等家务事吗? A、经常做 B、有时做 C、不做 14.你孩子上网吗? A、经常上 B、有时上 C、不上 ，上网是用A、家用电脑B、手机C、网吧15.你孩子上网主要干什么?A、查看学习资料 B、看新闻 C、看电影电视 D、聊天 E、玩游戏16.你孩子手机上网的流量是多少？ ，每月的费用是多少？ 元。孩子上网一般用 小时。 17你孩子参加了哪些社会实践活动? A、家乡春节文艺类表演 B、有益的志愿者
4、活动 C、没有 18孩子在家或在大街上乱扔过垃圾吗？A、从来没有 B、有时乱扔 C、经常乱扔 19.孩子坐公交车你给老年人或其他人让座吗？A、经常让座 B、有时让座 C、从不让座 20.你孩子给你印象是A、有孝心B、诚实C、助人为乐D、有责任心E、有自信心F、勤奋G、聪明但有点懒H、懒惰I、自私J、爱说谎K责任心不强L、有点自卑M、不是很聪明，但做事情很努力21.孩子假期回老家了吗?A、没有B、回了。你孩子假期去旅游了吗?A、市内游B、市外游 C、没有22孩子寒假看课外书吗?A、不看 B、一本 C、两本以上 你孩子都看了些什么书? 23孩子拥有多少压岁钱? A、没有 B、100-500 元 C
5、、5001000元 D、 1000元以上 24孩子怎样利用压岁钱? A、给父母保管 B、存入银行 C、买书、学习用品D、捐给希望工程 E、买零食、小玩具 F、其它 25孩子假期帮助过需要帮助的人吗？A、只要能帮的就帮有 次 B、偶尔有 C、从没有主动 26你假期期间发现孩子有哪些不良行为？A、吸烟B、喝酒C、赌博D、经常夜不归宿D、 没发现27. 你考过孩子报警电话吗？A、考过B、没有 孩子熟悉报警电话吗？A、熟悉B、不熟悉28.老师要求孩子回家读2014年寒假致家长朋友的一封信给你听，读了吗？A、读了B、没有29新学期你对孩子的愿望是什么？ 30. 新学期你对学校工作和本班的班级管理提出意见和建议是什么？ 孩子自我总体评价（可打分，百分制）： 家长总体评价： 说明：这份问卷家长拿去复印，在复印件进行评价，时间定在2014年3月1日进行，不能早也不能晚，3月2日报名交班主任，没有完成的，家长亲自到校解释方能报名。谢谢合作！
