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1、肝硬化、腹水病人护理业务查房护士长：大家好，今天我们查的是 05 床朱建勤，本次查房的目的是：1 检查级别护理容落实请况。2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。3 了解病人现存健康教育的容掌握情况，促进病人早日康复。责任护士（王檀）： “朱大娘，你好，今天感觉怎么样？”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的， 今天我们将对你进行护理查房，大约需要 20 分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方 可询问我们。”患者： “好的”，王檀： “ 你们的配合。”下面请责任护士介绍病情：责任护士（王檀）： 05床，朱建勤，女，66 岁，于2016年12月06日“腹胀1 月余，
2、双下肢水肿2 天。” 为主诉平诊入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C,脉搏101次/分， 呼吸23次/分，血压108/87mmhg入院后给予利尿（咲塞米注射液）保肝降低转氨酶（还原谷胱甘 肽，复方甘草酸苷）补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。化验室检查示：白细胞3.41x10（9次方）/L”血小板76x10（9次方）/L,谷草转氨酶41U/L。总胆红素52.5umol/l， 直接胆红素32.0umol/l，间接胆红素素20.5umol/l，白蛋白29.5g/l，球蛋白43.5g/l，彩超拒查【治疗原则】一般治疗： 1 卧床休息，减少活动，避免劳累，熬夜。 2 高热量高
3、维生素高蛋白（肝性脑病时限制蛋白） 易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。 3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗（还原谷 胱甘肽，复方甘草酸苷等）。腹水治疗：1限制钠水摄入（葡萄糖）2利尿剂（咲塞米注射液）3提高血浆胶体渗透压（白蛋白或血浆）.4, 腹腔穿刺抽腹水术。【观察要点】1，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状， 2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼 痛， 3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血， 4、尿量、尿色。今天是住院第2天，今晨7： 00测体温36.6C，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压97/63mmhg，自理 能力25分，压疮评
4、1 1分，跌倒/坠床评2分。查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染，食欲下降，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。 护士长：现病人入院第2天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并 制定相应的护理措施。王檀一、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关 护理目标：腹腔液体量减少。护理措施： 1 限制进水量，进水量限制在 1000ml/d。2 限制液体量，遵医嘱给予利尿剂。3 必要时腹腔穿刺放腹水。二 营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。护理目标： 住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。护理措施： 1 给予高热量、维生素丰富和易消
5、化食物、严禁烟酒。2 限制水钠摄入，限制每日进水量，如有低钠血症进水量少于 500ml。3 肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质。4 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。5 多食含钾食物，如海带、木耳，预防低血钾。三、皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干燥搔痒长期卧床有关。 护理目标：避免皮肤受损。护理措施：1 长期卧床病人，勤更换体位。2 定时协助患者翻身拍背，避免局部皮肤受压。3 保持皮肤清洁干燥，减轻瘙痒。四、活动无耐力： 与肝功能减退、食欲不振有关。护理目标： 病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。护理措施： 1 嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠和休息。2 协助病人日
6、常生活。3 与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。梁侠五、潜在并发症： 上消化道出血、肝性脑病。护理目标： 使病人意识清楚，防止出现肝性脑病。无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。 护理措施： 1 评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。2 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或者通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠） 嘱医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3 遵医嘱给予补液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。4 遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。珺六 焦虑： 与担心预后和经济负担有关。护理目标： 使病人消除焦虑。护理措
7、施： 1 多与病人沟通，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。2 为病人创造舒适、安全的环境。3 认真听患者心的心理感受。健康指导1 休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。2 饮食指导：向患者说明，遵循饮食治疗原则和计划。3 用药指导：遵医嘱用药。4 心理指导：精神上给予病人安慰和支持。5 家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和 检查肝功能。护士长评价：（1）责任护士病情汇报比较全面。（2）健康指导与疾病实际情况不相符。（3）基础护理不太到位。护士长总结： 通过本次护理查房，发现我们的护理工作还存在着护理缺陷，针对上述护理缺陷
8、，我们以 现在整改、示教、与家属沟通交流，要求责任护士巡视指导病人。护士长将跟踪检查，持续改进，以提高 护理质量。大家配合！慢性乙型肝炎病人 护理业务查房护士长：大家好，今天我们查的是床周爱玲，本次查房的目的是：1 检查级别护理容落实请况。2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。3 了解病人现存健康教育的容掌握情况，促进病人早日康复。责任护士（珺）： “周大姐，你好，今天感觉怎么样？”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的， 今天我们将对你进行护理查房，大约需要 20 分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方 可询问我们。”患者： “好的”，王檀： “ 你们的配合。
9、”下面请责任护士介绍病情：责任护士（王檀）： 11床，周爱玲，女，50 岁，于2016年10 月08日“纳差9天” 为主诉 入院，步 入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C,脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压 106/69mmhg 入院后给予保肝利 尿补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。（药物有还原谷胱甘 肽，复方甘草酸苷，呋塞米，氯化钾等。既往史：有乙肝病史15 年.化验室检查示：白细胞1.46x10（9次方）/L，红细胞3.09x10 （12次方）/L血红蛋白104g/l，血小板66x10（9次 方）/L,谷丙转氨酶1680U/L，谷草转氨酶138U/L。总胆红素40.3
10、umol/l，直接胆红素17.2umol/l,间接胆红素 素 23.1umol/l，白蛋白 29.3g/l，球蛋白 39.1g/l，钾 3.05mmol/l，氯 89.9mmol/l，钙 2.07mmol/l，彩超拒查 【治疗原则】一般治疗： 1 卧床休息，减少活动，戒酒，避免劳累，熬夜。 2 高热量高维生素高蛋白（肝性脑病时限制 蛋白）易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。 3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗（还 原谷胱甘肽，复方甘草酸苷等）。腹水治疗： 1 限制钠水摄入（葡萄糖） 2 利尿剂（呋塞米） 3 提高血浆胶体渗透压（白蛋白或血浆） .4，腹 腔穿刺抽腹水术。【观察要点】1
11、，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状， 2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼 痛， 3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血， 4、尿量、尿色。今天是住院第5天，今晨7： 00测体温37C，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压102/65mmhg，自理 能力95 分，压疮评21分，跌倒/坠床评0 分。查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染较前有所减轻，食欲有所好转，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。 护士长：现病人入院第5 天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并 制定相应的护理措施。王檀一 营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起
12、食欲减退，消化和吸收障碍有关。护理目标： 住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。护理措施： 1 给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。2 限制水钠摄入，每日进水量限制在 1000ml 左右，如有低钠血症进水量少于 500ml 。3 肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质。4 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。5 多食含钾食物，如海带、木耳，预防低血钾。二 活动无耐力： 与肝功能减退、食欲不振有关。护理目标： 病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。护理措施： 1 嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠和休息。2 协助病人日常生活。3 与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。梁侠三
13、 潜在并发症： 上消化道出血、肝性脑病。护理目标： 使病人意识清楚，防止出现肝性脑病。无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。 护理措施： 1 评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。2 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或者通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）， 嘱医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3 遵医嘱给予补液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。4 遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。珺四 焦虑： 与担心预后和经济负担有关。护理目标： 使病人消除焦虑。护理措施： 1 多与病人沟通，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。2 为病人创造舒适、安全的环境。3 认真听患者心的心理感受。护士长评价：（4）责任护士病情汇报比较全面。（5）健康指导与疾病实际情况不相符。（6）基础护理不太到位。护士长总结： 通过本次护理查房，发现我们的护理工作还存在着护理缺陷，针对上述护理缺陷，我们 以现在整改、示教、与家属沟通交流，要求责任护士巡视指导病人。护士长将跟踪检查，持续改进，以提 高护理质量。大家配合！
