《系统性红斑狼疮诊治指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮诊治指南（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、系统性红斑狼疮诊治指南（2003版）【概述】系统性红斑狼疮（ ，）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是的两个主要临床特征。对于的 诊断和治疗应包括如下内容：1明确诊断，2评估疾病严重程度和活动性，3拟订常规治疗方案，4处理难控制的病例，5抢救危重症，6处理或防治药物副作用，7处理患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3 项为诊疗常规，后4 项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。 【临床表现】好发于生育年龄女性，多见于1545岁年龄段，女：男为7 9 ： 1。美国多地区的流行病学调查显示，的患病率为14
2、.6122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工 中进行，显示的患病率为70/ 1 0万人，女性则高达1 1 3/ 1 0万人。临床表现复杂多样。多数 呈隐匿起病，开始仅累及12个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减 少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症 狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表 现为狼疮危象。的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1全身表现：患者常常出现发热，可能是活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫 抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是常见但容易被忽视的症状
3、，常是狼疮活动的先兆。2皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是特征性的改变。其他皮肤损害尚有 光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现 象等。皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感 染。接受激素和免疫抑制剂治疗的患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹 的前兆。口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口 腔真菌感染。3关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。可出现肌痛和肌 无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌
4、性 股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。4肾脏损害： 又称狼疮性肾炎（ , ），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。 5070%的病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有均有肾脏病理学改变。对预后 影响甚大，肾功能衰竭是的主要死亡原因之一。世界卫生组织（）将病理分型为：1型正常 或微小病变，11型系膜增殖性，111型局灶节段增殖性，w型弥漫增殖性，v型膜性，“型肾 小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和型的预后较好， W型和“型预后较差。但的病理类型是可以转换的，I型和型者有可能转变为较差的类型， 型和 V 型者经过免疫抑制剂的治疗
5、，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供活动性的指 标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、 炎细胞浸润， 肾小管间质的炎症等均提示活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化 则是慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示 肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认 知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性 脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫
6、痫发作，急性精神错乱， 焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神 经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。 存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电 图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与 抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（P）抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮， 又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病 情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征 阳
7、性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成 不可逆的损伤。6血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或 肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，試验阳 性。可出现白细胞减少，但治疗的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的 白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的 白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗 体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋 巴结肿大和/或脾
8、肿大。7肺部表现：常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的 渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意的可能性。肺实质浸润的放射学特征是阴影分布 较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量 较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性 感染。结核感染在表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结 核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率（）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液 的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的 磨玻璃样改变和慢性期的纤
9、维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示 弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。 合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（）。 后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管 的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8心脏表现：患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律 失常，多数情况下的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。 可出现疣状心内膜炎（ 心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在 于，疣
10、状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改 变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。可 以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可 能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形 成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋 白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至 被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳
11、性 体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后， 应考虑本病。肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部可表现为小肠壁增厚伴水肿， 肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。 还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。10其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出 血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。常伴有继发性干燥综合征， 有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗、抗抗体阳性。11免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱（）方面。免疫荧光抗核抗体（
12、）是的筛选检查 对的诊断敏感性为 95%，特异性相对较低为 65%。除之外，其它结缔组织病的血清中也常 存在，一些慢性感染也可出现低滴度的。包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其 中，抗双链（）抗体对的特异性95%，敏感性为 70%，它与疾病活动性及预后有关；抗抗 体的特异性高达99%，但敏感性仅 25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖 体P蛋白抗体与的精神症状有关；抗单链、抗组蛋白、抗u1、抗和抗等抗体也可出现于的 血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗与继发干燥综合 征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和
13、狼 疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神 经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，患者还常出现血清类风湿因子阳性，高Y球蛋白 血症和低补体血症。的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有 免疫球蛋白（、等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对具有一定的特异性。的肾脏免疫荧 光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。【诊断要点】1有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。 早期不典型可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关 节痛和关节炎，往往持续多年而不产生
14、畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素 或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾 病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然 流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型的表现，需要提高警惕， 避免诊断和治疗的延误。2诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会（）1997 年推荐的分类标准（表1）。该分类 标准的11 项中，符合 4 项或 4 项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断。 其敏感性和特异性分别为95%和 85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类 标准中的4 条，
15、随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和 高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切 随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。表 1. 美国风湿病学会（）1997 年推荐的分类标准1颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及2 个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6浆膜炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变尿蛋白0.52
16、4 小时或，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常 抗抗体阳性，或抗抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至 少持续6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常 3病情活动性和病情轻重程度的评估：1）活动性表现 各种的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与相关的多数实验室指标， 也与疾病的活动有关。提示活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、 器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统 感染），肾脏受累（包括管型尿、
