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1、口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下 12 左 下 12 排列不齐，牙石 2 度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约 4-5mm ，内有脓液，探之根 面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下 12 左下 12 成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无 牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：进行彻底的洁治 刮治局部刺激物，双氧水冲洗
2、，上碘甘油。P2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术， 以消除牙周袋。4. 术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼 痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧 面颊部水肿；体温38 度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发 性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温度刺激引起长时间
3、剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻 下切开排脓，缓解症状。2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3. 必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀 嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈 部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm,轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血 病，血小板减少性紫癜等；
4、3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如 虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗 计划： 1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正 确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进 食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质， 边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊 反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛
5、感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断： 1.可复性牙髓炎主要 依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛 持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作， 晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患者有 牙疼痛史，无其他重大疾患
6、史。检查：右上4 牙合面龋坏，探诊（），冷热诊（），叩（），牙龈处有一瘘道，牙齿无 松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右 上4 根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。 牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X 示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小， 行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。 上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭
7、要求修复。 既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上 6缺失，左上 57 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断：左上牙列缺损治疗计 划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥） 有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙 龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（）。右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓 无反应，冷热测无反映，叩（+），松动 1 度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。自牙龈痿管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断
8、丝指向右上4 根处边界不清且不规则的透。常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求1在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能 够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应 注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4. 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5. 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6.牙片袋上注明病 人姓名、病历号。存档病历首页应另外记载以下内容： 3诊断或初步诊断：部位+诊断
9、名称。 4主诉牙（主诉病） 每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉 1部位+症状+发病时间（或病程日期） 2有些主诉可不含症状或发病时间（如要求 修复缺失牙或拔除残根等）。 3复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史、家族 史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）1正确记录患者陈述（与本病有关的）。2无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1龋齿、牙髓及根尖病。主诉 牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、
10、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变 的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要时的牙髓活力检测结果。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。 检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业1正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织 变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石 根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3.正确记录X线片及其他辅助检查 所见。4正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无
11、前述情况的记载。5.复诊详细记录上 次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业1正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业 有关的皮肤及全身情况。2正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3详细记录上次治疗后反应及本 次检查所见。口腔外科1详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2正确记 录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4.关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、 咀嚼
12、、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他阳性所见。7复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业1完成病历首页的正常程序 书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年 龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、 X 线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。 正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。 前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、 关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”
13、。正确描述和记录X线片所 见。3复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 修复专业1正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。 2正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 3正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、 锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充5.正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前 述情况的记载。7复诊：治疗后的修复体形态、固
14、位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断1诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。2诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做 出详细记录。八、处置1治疗设计简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图。我想找一份口腔的护理病历书写范文您好！口腔护理人员是没有资格写病理的 只有写护理记录病理只有有口腔医师资格的医生才 能写的 下面有几点是口腔护理的操作流程希望对你有帮助！1、将用物携至病员床旁，向病 员解释，以取得合作。3、观察口腔有无出血、溃疡等现象，口唇有干裂时先予以湿润。 4、
15、如有活动性假牙帮助病 员取下，用冷水冲刷干净，暂时不用的可浸于清水中保存。5、擦净口唇，嘱病员咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，以弯血管钳夹漱口液棉球 擦洗牙齿左外侧面，沿牙齿纵向擦洗（上牙向下擦，下牙向上擦）。按顺序由内洗向门齿。同法洗外侧面。 6、嘱病人张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内侧、左下咬 合面，以弧形擦洗左侧颊部。以同法擦洗右侧。 7 、擦洗硬颚部（横向擦，勿触咽部，以免引起恶心）。擦洗完毕，擦洗舌面（纵向擦）、舌下等口腔粘膜。 8 、擦洗完毕，帮助病员用吸水管吸漱口 水漱口。9、口腔粘膜有溃疡者，可涂1%甲紫或散布冰硼散，取下毛巾，擦干面部，口唇干燥者可涂石 蜡油。 10 、整理用物，清洁后消毒。
