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留守儿童情况调查表姓名性别出生年月家庭地址所在班级是否在学校寄宿就读：_父母外出务工情况都外出 父外出 母外出 临时监护人爷爷奶奶 姥爷姥姥 其他亲属 和外出父母联系方式电话 书信 不联系 联系时说话内容学习 身体 嘱咐要听话 在学习之外做家务情况常做 一般 不做 放假时安排学习情况安排 做一点 不安排 每天看电视时间3个小时 2个小时 1个小时 有人监管看电视有人 管一点 没有 学习情况优秀 一般 落后 和临时监护人说心里话愿意 说一点 不愿意 和临时监护人说话内容学习 吃穿 闲聊 和老师说心里话愿意 说一点 不愿意 是否想念外出打工的父母想 无所谓 不想 对父母打工的态度理解 愿意 不愿意 性格开朗 暴躁 柔弱 学习态度积极好学 厌学 逃课 人际关系情况爱和同学往 和不良青年交往 不爱交往孤僻 父母打工对孩子的影响起好作用 起坏作用 没有多少影响 学校工作情况1、班主任是否谈话关心教育： 2、 “代理家长”是谁：_3、联系电话：_ _目前学习和生活等方面存在的困难和问题：注：在“所在班级”以下至“学校工作情况”栏以上的各栏里选择其中之一打上“”，其余按对应要求填写。留守儿童工作领导小组20 年 月 日2
