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1、建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称： 填报日期:年 月 日申请类别：口首次申请口延期申请陕西省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生 产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打 印，字迹要工整，不得涂改。企业应如实逐项填写，不得有空 项。如遇没有的项目请填写“无” 。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表在填写时如需要可复印加页。)下五、本表可在陕西建设网( 载后用 A4 纸打印。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺
2、骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关 法律法规给予的处罚。企业法人代表：（公章）年 月 日、企业基本情况企业名称注册地址邮编营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号1、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高
3、学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期二、项目负责人简况序姓名级别专业安全生产考核合格情况号发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序 号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员五、特种作业人员简况序姓名工种特种作业操作资格证书号发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况企业申请情况本企业申请建筑施工企业安全生产许可证正本1本、负责人签字：副本本，请予以批准。年（公章）月日初审部门意见（公章）年月日省建设厅审批意见（公章）年月日证书编号有效期年月日至年月日
