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1、电梯安装土建符合性声明（曳引与强制驱动电梯）编号:使用单位施工单位施工单位许可证明文 件编号制造单位制造单位许可证明文 件编号安装地点产 品 编 号依据电梯机器设备间、井道的布置安全要求，经现场勘测土建工程，结果如下:1通往机房（机器设备间）的通道符合不符合2机房（机器设备间）通道门符合 不符合3井道顶部空间符合 不符合4井道底坑空间符合 不符合5楼层间距符合 不符合6井道内防护符合 不符合7安全距离符合 不符合8井道下方可以到达的空间符合 不符合根据以上勘测结果，该梯土建工程符合TSG T7001-200电梯监督检验和定期检验规则一一曳引与强制驱动电梯GB 7588-200电梯制造与安装安全
2、规范和电梯设计文件的安全要求。特此声明！勘测：年月日审核：年月日批准：年月日安装单位（公章或检验合格章）电梯安装监督检验申报审查资料目录（曳引与强制驱动电梯）资料分类号资料名称数量资料编号备注1. 制造 资料1-1制造许可证明文件份1-2电梯整机型式试验证书份1-3产品质量证明文件份1-4安全保护装置 和主要部件的 型式试验合格 证门锁装置份限速器份安全钳份缓冲器份含有电子兀件的安全电路份可编程电子安全相关系统份轿厢上行超速保护装置份轿厢意外移动保护装置份驱动主机份控制柜份层门份玻璃轿门份调试证书限速器份渐进式安全钳份1-5电气原理图动力电路图份连接电气安全装置的电路图份1-6安装使用维护说明
3、书份2.安装资料2-1特种设备安装改造维修告知单、许可证份2-2施工方案份2-3施工现场作业人员的特种设备作业人员证份2-4土建符合性声明份其他电梯制造单位委托施工证明份我公司特此声明：提供的上列文件、资料真实有效、与实物完全一致。 施工单位提交人：（施工单位公早或检验专用早） 日期：年 月曰经审查，该公司提供的上列资料（符合第项不符合）电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009要求。审查结论为（合格不合格）,（可以不得）进行下道工序的施工。审查人员：（检验机构公章或检验专用章） 日期：年 月曰安装地点：电梯产品编号:文件编号：电梯安装监督检验提交审查资料目录
4、（曳引与强制驱动电梯）安装地点：电梯产品编号：文件编号：资料分类号资料名称数量资料编号备注1. 制 造 资 料1-1:制造许可证明文件份1-2电梯整机型式试验证书份P 1-3:产品质量证明文件份1-4安全保护装置 和主要部件的 型式试验合格 证门锁装置份:限速器份安全钳份:缓冲器份含有电子兀件的安全电路份:可编程电子安全相关系统份轿厢上行超速保护装置份:轿厢意外移动保护装置份驱动主机份r控制柜份层门份玻璃轿门份调试证书限速器份渐进式安全钳份1-5电气原理图动力电路图份连接电气安全装置的电路图份P 1-6安装使用维护说明书份2.安 装 资 料2-1特种设备安装改造维修告知单、许可证份P 2-2:
5、施工方案份2-3施工现场作业人员的特种设备作业人员证份r 2-4:土建符合性声明份2-5探施工过程记录和由制造单位出具或确认的自检报告份r 2-6 探:变更设计证明文件份2-7探特种设备安装质量证明文件份3. 使 用 资 料3-1安全技术档 案日常检查与使用状况记录份日常维护保养记录份:年度自行检查记录或者报告份应急救援演习记录份运行故障和事故记录份3-2电梯运行管 理规章制度人员岗位职责份事故与故障应急措施和救援预案份电梯钥匙使用管理制度份r 3-3日常维护保养合同份3-4电梯安全管理和作业人员证份苴丿、他电梯制造单位委托施工证明份我公司特此声明：提供的上列文件、资料真实有效、与实物完全一致
6、。检验人员：施工单位提交人：使用单位确认人：（施工单位公章或检验专用章）（使用单位公章）日期： 年 月 日文件编号：XXXX-XXX-2017报告编号：XXX电梯施工自行检查报告（适用：无机房曳引驱动电梯）使用单位名称 使用单位地址 管理部门联 系 人联系电话施工单位名称 联系人维保单位名称联系人施工类别安装 改造 重大修理联系电话应急救援电 话（印制施工单位名称）填写说明1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照电梯监督检验和定期 检验规则一曳引与强制驱动电梯要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应 当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大修理施工自
7、行检查，应对改造和重大修理涉及的 相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写。单页内各种填写方式不 得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名 和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。4、报告中带“”可选项，可根据具体情况戈吃选取，也可根据实际情况、依据有关安全技 术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。5、检查信息、设备参数应严格依
8、照实际情况完整、详细选取、填写。6、检查项目“检查结果”栏的填写：、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录 实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需 说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按款要求填写数据外，还要按款要求填写定性 部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目， 用简单文字说明现场检查状况；内容
9、过多时，可填写“见附页XX,并增加附页填写，附页至少应有 一名检查人员签字确认。7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格、“不合格”、“/”（表示无此项）。8 “其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查 结果。9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重 大修理监督检查应填写改造、重大修理主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检 查的项目编号。10、本报告无检查（应由2名专职检验员签署）、审核、批准、确认人员的签字和施工、制造、 使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。11、本
10、报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。无机房曳引驱动电梯施工自行检查报告结论页设备类别曳引与强制驱动电梯设备品种曳引驱动乘客电梯曳引驱动载货电梯设备代码使用登记证编号注册代码制造单位名称产口口编号制造日期施工单位许可证明文件编号型号安装地点单位内编号设备 技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式集选、并联、其他：检查依据电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009主要检杳 仪器设备万用表、钳形电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、线锤、弹簧秤、温湿度计
11、、 转速表、声级计、点温计、放大镜（20倍）、绝缘电阻测量仪、常用电工工具等检查结论该电梯按照电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-200） 及本单位质量控制要求和有关规定进行了施工质量检查，运行和安全状况良好，自检合格。备注检查年 月曰审核年 月曰批准年 月曰施工单位 声明我公司授权具备相应资格的人员出具本报 告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿承 担由本报告产生的责任。施工单位许可证号：TS（施工单位公早或检验专用早）年 月 日制造单位 确认经确认，该设备自行检查符合电梯监督 检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-200）及本单位质量控
12、制要求和 有关规疋。制造单位许可证号：TS（制造单位公早或检验专用早）年 月 日使用单位 确认情况经确认，检查人员、检查时间属实。（使用单位公章）确认人：年 月曰无机房曳引驱动电梯施工自行检查报告附页序号项目及类别检查内容与要求检查结果检杳 结论111.1制造 资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数， 限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子 安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保 护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果 有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且 有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳
