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1、附一：机动车环保定期检验申 请 书机构名称： （公章）联 系 人：联系电话：申请日期：中华人民共和国环境保护部制表1 机构基本情况检验机构地址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号组织机构代码经济类型固定资产（万元）注册资金（万元）成立时间法人电 话邮政编码检验场地地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号场地面积检验场地联系人电 话邮政编码申请机构类别A类 B类 B类升A类 申请检验服务区域申请委托业务范围序号检测内容标准编号检测线数量表2 职工概况职工总数（人）考核合格人数（人）高级工程师人数（人）工程师人数（人）助理工程师人数（人）技术员人数（人）技术负责人质量负责
2、人序号姓 名性别年龄文化程度职务/职称所学专业所在部门岗位岗位考核证书编号备注6表3 主要环保检测设备及标准物质配置概况序号检测项目检测设备/标准物质名称型号/规格技术指标制造单位检定单位检定周期检定有效日期编号使用地点备注测量范围精确度说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。表4 环保部门评审意见城市环保部门意见 单位盖章 年 月 日省级环保部门意见 单位盖章 年 月 日说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。附二：机动车环保定期检验续 延 申 请 书机构名称： （公章）联 系 人：联系电话：申请日期：中华人民共和国环境保护部制检验机构地址 省 市（地）
3、 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号机构类别A类 B类 检验服务区域组织机构代码法 人电话邮政编码检验场地地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号场地面积检验场地联系人电话邮政编码委托业务范围序号检测内容标准编号检测线数量申请人声明 我单位在上一个有效期内按规定完成各项任务，法人、检验类别、范围、场地和检测线均未发生变化，申请续延委托。城市环保部门意见 单位盖章 年 月 日省级环保部门意见 单位盖章 年 月 日说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。附三：机动车环保定期检验变 更 备 案 表机构名称： （公章）联 系 人：联系电话：申请日期：中华人民共和国环境保护部制机构类别A类 B类检验服务区域组织机构代码法 人检验场地地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号委托业务范围序号检测内容标准编号检测线数量以 下 为 变 更 内 容序号变 更 前变 更 后
