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1、股骨粗隆间骨折治疗与护理股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好发于老年人，多与骨质 疏松有关。随着社会的老龄化，该骨折的发生率有逐年上升的趋势。临床常用的Evans分型 将顺粗隆间线的定义为I型，逆粗隆间线的定义为II型，1型又分为4个亚型1。国内 外关于股骨粗隆间骨折的治疗方法报道有很多，现将其综述如下。1保守治疗保守治疗是一种古老的方法，自被认识能用做股骨粗隆间骨折以来得到广泛的应用。保 守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法。对于根本无法行走的患者穿 “丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。对于 有希望下
2、地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵 引重量酌情进行调整。床边X线片显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定48周。 粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效， 不能耐受手术；（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术；（3）于3个月 内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；（4）于6个月内有 急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗风险较大，为相对适应证2。传统的牵引 等保守治疗虽可避免手术的创伤，却迫使老年患者长期卧床，容易发生致命性的并发症。老 年人长期卧床不利于肺的扩张
3、和及排痰，容易发生坠积性肺炎，这也是老龄股骨粗隆间骨折 致死的主要原因。另外长期卧床牵引还可伴有下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形愈 合等并发症的高发生率。2手术治疗因粗隆间骨折保守治疗有诸多并发症，20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，内固定 治疗逐渐成为粗隆间骨折治疗的首选治疗。手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固 定，以允许患者术后早期离床行肢体活动及部分负重，减少因长期卧床带来的各种并发症及 尽快恢复功能3。骨折能否牢固固定取决于：（1）骨骼质量；（2）骨折类型；（3） 骨折复位质量；（4）内固定物的设计；（5）内固定物在骨骼中的置放位置4。粗隆 间骨折的手术治疗方法有以
4、下几类。2.1外固定支架单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种 疾病，不能耐受手术的高龄病人。Parker等】5,6对2002年以前的研究进行循证分析， 以滑动髋螺钉为参照，比较滑动髋螺钉与其它髓外钉板结构内固定物及外固定器治疗囊外髋 部骨折的效果，发现外固定器手术创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。此手术属于微 创手术，手术时间短，不暴露骨折断端，不破坏骨折端血运；复位方便，固定可靠，外固定 支架在大腿外侧起张力带作用，能维持对骨折断端的挤压，克服了影响骨折愈合的内翻剪力； 近端2针为松质骨螺钉成角固定，螺钉松动、退出及移入髋臼可能性大大减少；术后患者
5、即 可在床上活动，便于护理。缺点是钢针外露，体外携带不便及有固定针松动、退出；针道感 染；有患膝屈曲受限等并发症发生的可能7。2.2多枚钉胥少汀等8认为多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷， 有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替 代，有钛合金螺钉和不锈钢螺钉之分。空心钛合金螺钉组织相容性好,耐腐蚀、抗磁性及有 更咼的抗疲劳能力；术后可进行MRI、CT检查；植入人体后可以长期留存体内。多枚空心螺 钉呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨头的旋转，稳定性好。此法可采 用局麻小切口手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差
6、、难以耐受长时间手术者。此 法内固定强度低，可用于Evans I a、I b型稳定型骨折，但对于其他骨折类型，由于固定 不可靠当视为禁忌，对身体条件太差、风险大者手术则应慎重对待。2.3侧方钉板类2.3.1 （DHS）早期的130角钢板，因对骨折近端把持力及支撑力弱，而且操作复杂， 现已基本不用。加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰Ernst Pohl设计，1967年美国 Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉（DHS）。该系统以1根粗大 的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠 拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可
7、获得动力加压作用DHS现已成为治疗稳定型粗 隆间骨折的金标准。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的 拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。有学者对 DHS进行改良，在DHS上方加用1枚松质骨螺钉防止股骨颈旋转，取得良好的临床效果。为 了减少不稳定粗隆间骨折的失败率出现了 Medoff钢板(MSP)。由于MSP可允许双轴加压，不 仅可以用于不稳定粗隆间骨折的治疗，而且对于反转子间骨折或粗隆下骨折同样适用，可最 大限度的减小股骨干向内侧移位。目前已证实，对于不稳定粗隆间骨折，MSP与DHS相比具 有更低的内固定失败率，但同时股骨缩短明显增加
8、。Miedel等9对DHS和MSP治疗粗 隆间骨折进行前瞻性研究，结果发现对于稳定性粗隆间骨折，二者的疗效无显著差别，但 MSP固定所需的手术时间较长、术中失血较多；对于不稳定骨折，DHS手术组失败率为14%, MSP 手术组仅为 2%。转子稳定钢板(t rocha nt erics tabiliza ti onpla te, TSP)是 DHS 的另 一个进步，此钢板可以加在侧方钢板和股骨固定螺钉之间进而固定大转子。对于不稳定粗隆 间骨折，此技术能通过阻挡大粗隆侧移位来减少骨折断端过多滑移。通过对TSP和DHS固定 稳定性研究发现，尽管TSP减少了远端骨折块的内翻畸形，但手术时间较长，同时2
9、组患者 的临床效果无统计学差异。关于DHS其他研究进展包括角度可调钢板，双钩螺钉，“爪形” 钢板，侧方向钢板联合髓内针等。侧方钢板联合髓内针固定可解决任何单一固定器械无法解 决的问题，同时联合的髓内、外固定增加了固定的稳定性。尽管对DHS的改进取得了一定的 进步，但这些结果有待临床验证10。2.3.2动力髁螺钉(95 DCS) AO初始的设计是将95 DCS螺钉用于股骨远端的髁间 骨折，但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首 先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生 物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只
10、要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则 可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉 碎的骨折DCS螺钉具有很好的适应证；对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者， DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用11。2.4髓内钉系统2.4.1 Gamma钉 Arson Grossc 12 设计了 Gamma钉，有人做过生物力学检测， 由于钉棒位于髓腔内，缩短了力臂，抗弯应力强，符合生理负重力线，其固定强度较DHS 高。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大。无论是稳定还是不稳定的粗隆间骨折， 由于Gamma钉本身强度大，股骨近端内侧皮质的应力几乎没有变化，
11、远端锁钉并不改变股骨 的应力分布】13。Haynes等】14通过实验发现在骨质疏松的标本中Gamma钉比DHS 减少切割，在骨质良好的骨折中抗弯能力更强。其加压螺纹钉可对骨折处加压，远端锁钉可 防止股骨旋转，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷及肢体缩短0 Gamma钉手术操作 简单，创伤小，手术切口在患肢大粗隆处，位置浅，不损伤股外侧肌群，不需要做广泛的骨 膜剥离，术中骨折易复位，无需重建内侧皮质的连续性，手术时间短，固定牢固。其缺点是 钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转 作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形15。新改
12、进的 Gamma系统可进行微创操作，减少手术时间。髓内钉近端直径更细(15.5 mm)，有助于微创 操作减小切口；拉力螺钉螺纹区域及螺钉尖端切割槽设计使操作更方便并提供对股骨头内松 质骨足够的把持力并减少切出的发生率；而且髓内钉生物力学强度未出现明显改变。2.4.2股骨近端髓内钉(PFN) 1996年，AO / ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应 的改进而推出了股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)。它不但继承了 Gamma钉力 臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强 了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端
13、钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干 应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率;还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点1 6。Gotze等】17通过对使用不同内固定材料固定股骨粗隆间不稳定型骨折后发现，在 所有材料中，PFN能够承受的应力最大；对于股骨粗隆间不稳定型骨折的内固定，PFN较DHS 有更好的优越性。从这方面看，PFN的远端直径较小，应力集中少，能有效预防股骨干骨折 的发生18。PFN对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。自推出以来，在国内 外取得了很好的临床效果。但有些患者，特别是身材矮小的中、老年妇女，她们的股骨颈较 短、较细，要使这样的股骨颈能容纳2枚较粗的螺钉，使术者在手术期
14、间不断地调整钉子的 位置，在实施调整的过程中，最初的复位可能丢失；同时骨松质的保持能力也是一大顾虑， 因此可出现2枚螺钉置入困难。另外还有术后出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺 钉退出的“Z”效应。2.4.3 PFN-A针对PFN的弊端股骨近端髓内钉进行了改进，推出新一代产品PFN-A。PFN-A 的主钉顶端有6的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对 骨髓腔内的血运的破坏。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径是逐渐 增加的，从而确保填压骨质、减少骨量的丢失；螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高， 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似；
15、通过外侧切口自动完成抗旋转锁定；此外 减少了 1枚防旋钉，不仅缩短了手术时间，而且避免了有些身材矮小的患者的股骨颈较窄， 难以放置2枚螺钉的尴尬，以及术后“Z”效应的发生。主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的 位置与主钉的尾端距离增加可分散骨干部所受的应力，避免股骨干骨折。缺点是术前需要良 好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离；股骨近端螺旋刀片打入过深后较难 拔出。这需要术者良好的手术操作技巧。目前临床应用得到一致的认同，但尚无长期随访报 告。2.5人工假体置换术老年骨质疏松病人中，内固定有时不能取得良好效果。有文献表明在不稳定的粗隆间骨 折中，内固定的失败率高达16%19。因此，对高龄
16、股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年 以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效 的治疗方式进行选择，以达到早期下地活动，从而提高生活质量的目的120。运用人工关 节置换治疗股骨粗隆间骨折在国外80年代以来已得到尝试和探索，并取得良好疗效，多数 报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病 例，或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例21。纪方等22认为：人工股骨头置换手术并 不比其他内固定方法增加更多的危险性。假体的选择是双极还是单极对于治疗该类骨折并无 明显差别。应严格掌握该类手术的适应证是针对老年伴有骨质疏松的不稳定性粗隆部骨折， 术中大小粗隆骨片必须复位及固定牢固以增强假体的稳定性，如骨折端缝隙较大应植骨以利 于愈合。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证，粗隆间骨折很少发生不 愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而且
