胫骨腓骨骨折

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1、胫腓骨骨折胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近， 在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧 1/3 面仅位于皮下 而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后 外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫 骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染 等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后 如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨 骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨

2、折、开放骨折，以手术治 疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意 效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤 暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件， 选择适当的治疗方法。功能解剖（一）外科解剖胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨 结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架 进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺 端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。 （图 2-2-12-1）（图 2-2-1

3、2-2）腓骨头及远 1/3 腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。 腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。 腓骨远1/4 与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要 作用。（二）胫骨的血供胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。1 胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进 入胫骨的后外侧皮质，入点距关节面约12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质 骨约 5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。2 骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。

4、随着胫前动 脉下降时，其分出许多水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液 供应。3 干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。 膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网 ， 供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺 端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。 Reichert 等认 为， 骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用 ， 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供， 供应骨干内2/3皮质， 当滋养动脉被破坏时， 例如骨折， 使用髓内针后，骨皮质流由 离心型转变成向心型

5、，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未 减少。（三）小腿的血管和神经 腘动脉进入小腿在腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫前动脉穿过骨间膜后沿 其前方走行于小腿前间隔内，其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间 连线。胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉。胫前动脉在从腘动脉穿骨间 膜处易受损伤。它在小腿中 1/3处的分支常与腓动脉及胫后动脉相吻合, 故有时 胫前动脉虽已受损，但是足背动脉搏动仍可及。胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层，至内踝与跟结节之间，终支 为足底内、外侧动脉。胫后动脉主要分支为腓动脉，距腓骨头约 9cm 处从胫后动 脉发出，沿腓骨内缘向下进入屈拇长肌深面

6、。腓动脉在小腿下 1/3 处行于骨间膜 后方,发出穿支至小腿前方供应小腿前面肌肉。腓动脉对小腿的血供有重要作用。在小腿部有 5 条静脉系统,即大、小隐静脉，胫前、胫后静脉和腓静脉。大隐 静脉是人体中最长一支静脉, 并常被用于血管移植, 它起自足内侧静脉, 上行于 小腿内侧与隐神经伴行。在进行髓内针远端锁定时，在内踝近端处易伤及。大隐 静脉汇入股静脉。小隐静脉起自足外侧部静脉，经外踝后方与在小腿外侧走行之 腓肠神经伴行。在小腿近端 1/2 处，小隐静脉与腓肠内侧皮神经相邻。小隐静汇 入腘静脉。小腿的深静脉分别与相应的动脉伴行。腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌。腓深神经支配 足

7、及踝的伸肌，包括胫前肌、伸拇长肌，伸趾长肌。 腓总神经损伤常由腓骨颈骨 折、贯通伤、石膏压迫、下肢止血带使用时间过长，蹲位姿势时间过长等造成。 腓总神经损伤后伸肌瘫痪，马蹄足畸形，行走呈跨跃步态。胫神经支配所有小腿后侧肌群，它行走于深浅两层肌肉间隔中，远端位于内 踝后屈趾长肌及屈拇长肌之间。（四）小腿的肌间隔 小腿有致密的深筋膜，它将小腿的肌肉分为四部分，形成四个筋膜间隔。1 小腿前间隔 : 胫前肌 , 伸趾长肌 , 伸拇长肌及第三腓骨肌，胫前动脉，腓深神 经位于前间隔内。前间隔的内侧是胫骨前方，外侧是腓骨，后侧是骨间膜，前方 是坚韧的筋膜。胫腓骨骨折时，易发生前间隔的筋膜间隔综合症。此时由于

8、损伤 出血使间隔内压力增加,组织灌注减少，肌肉组织缺氧，如果缺血 6-8 小时以上将 造成不可逆的肌肉坏死。2 外侧间隔 : 外侧间隔内有腓骨长、短肌两条肌肉。腓浅神经走行于伸趾长肌 与腓骨肌之间支配此二肌，主要作用为使足跖屈外翻。单独腓浅神经损伤少见。 外侧间隔发生筋膜间隔区综合症者较前间隔少。3 浅后间隔 : 腓肠肌、比目鱼肌、腘肌及跖肌位于浅后室内。腓肠肌跨越膝， 踝关节，主要作用为屈膝关节及跖屈踝关节。比目鱼肌在小腿远 1/3 处加入腓肠 肌，组成小腿三头肌，远端形成跟腱。腘肌能屈膝关节，内旋胫骨。跖肌无实际 作用, 但可作为肌腱移植之供体。浅后室内还包括腓肠神经和大、小隐静脉。浅 后

9、室也可发生筋膜间隔综合症，临床检查易发现。腓肠肌可作为肌瓣治疗小腿近、 中 1/3 处之缺损。4 深后间隔：深后室内包括胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌，胫后神经，胫后 动脉和腓动脉。此组肌群主要作用为屈趾、内翻及跖屈足，受胫后神经支配。（五）手术入路小腿前内及前外侧入路较常用。由于小腿前内侧缺乏丰富软组织保护而易形 成开放伤口和感染,但此区域可作为单边外固定架入针的理想位置，因为外固定架 在小腿前内侧可以安装在离胫骨较近的位置，从而增加其力学稳定性，另外，从 此部位入针可避免贯穿肌肉，肌腱而影响足踝活动。在使用钢板螺钉内固定时益 使用前外侧入路。前外侧入路将损伤由胫前动脉至胫骨骨膜的血供。由髌骨下

10、极 至胫骨结节间的纵行切口常作为髓内针入点，对于髌韧带的处理，多数医生认为 中央纵劈髌韧带进髓内针更容易，而且对髌韧带血供损伤小，因为髌韧带是由内 外两侧向中央提供血供。髓内针入点在胫骨上的位置应尽量靠近胫骨平台并在髓 腔的连线上。当胫前的皮肤及软组织条件不好时，可选用后外侧入口。沿腓骨后 的腓骨肌与屈拇长肌之间隙进入，前方为骨间膜。后外侧入路一般不用于骨折内 固定。损伤机制导致胫腓骨骨折的损伤形式有三种：超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应 力骨折）；低能量暴力导致的较稳定的小移位骨折；高能量暴力造成的严重软组织 合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折、骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种 组织严重

11、创伤，肢体存活困难。当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋型骨折，并由于外力的大小不同 而造成不同的粉碎程度，例如滑雪时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋型胫腓 双骨折。三或四支点弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如外力较大使 支点范围增大时导致粉碎型骨折（图 2-2-12-6）。当外力大并且集中作用于较小 范围时常形成骨和周围软组织严重创伤,例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。 由于胫骨前方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，胫腓骨骨折 发生率不断增加。骨折分类小腿骨折分类从形态上应考虑到骨折的位置，骨折线的形式，腓骨骨折的情 况，软组织损伤的程度等因素。有很多学者对小腿骨折

12、加以分类，但由于使用的 标准不同，为比较诊断、治疗和预后结果造成困难。例如Ellis等人根据骨折移 位和粉碎程度将胫骨骨折严重度分为轻度、中度和重度。 Weissman 等人依据骨折 的原始移位,粉碎度,软组织伤情三因素对骨折进行了分类, 其中又将每个因素按 照 1.2.3 划分出 3 级以求对骨折的预后结果加以描述。在对AO/ASIF钢板螺针技术治疗胫腓骨骨折的结果进行分析后，依据MUller 的字母数字组合法, Johner 和 Wruhs 提出了字母数字组合分类方法。这种分 类考虑到四方面的因素:受伤机制、骨折粉碎程度、软组织损伤、骨折移位。他们 指出，以骨折的受伤机制和粉碎程度作标准比

13、以骨折移位为标准更可靠，他们认为， 骨折的预后与骨折形态有关，例如弯曲应力造成的横行骨折常损伤软组织合页 ， 比间接暴力的螺旋型骨折预后差。字母数字组合分类方法是将胫骨分为三个区，即近、中、远端。中段是指髓 腔直径为最窄处加上 1mm 的区域. 干骺端是指骨皮质厚度与骨骺部皮质等厚的区 域。字母数字组合方法能表示出骨折的形态， A、 B、 C 三个字母表示粉碎程度逐 步加重，A组表示简单骨折，不粉碎;B组表示有蝶形块的骨折，骨干一侧折断一 次而另一侧折断数多次。C组表示所有骨皮质折断多次，例如多段严重粉碎骨折。 数字1. 2. 3 表示出直接或间接暴力造成的骨折形态。 1 型骨折指间接暴力或旋

14、 转应力造成的所有螺旋形骨折，这样A1表示简单螺旋型骨折，B1表示有蝶形骨块 的螺旋型骨折；C1表示有多个蝶块的螺旋型骨折。2和3型骨折包括由直接暴力或弯曲应力（三点或四支点）造成的骨折。A组简单的弯曲外力骨折分为A2型， 骨折线大于 30, A3 型，骨折线为横行（ 小于 30）。有蝶形块的 B 组骨折中, B2 型表示有一个蝶形骨折块 , B3 型表示有多个蝶形块。在 C 组骨折中 , C2 表示多段骨折, 其中有环形完整的骨折块。 C3 型是无完整环形骨折块的类型。 胫骨全长以1.2.3 分别代表近、中、远骨块。 这样胫骨干骨折可用 42A,42B,42C 表示, 近端关节外骨折用 41

15、A1,41A2 表示简单骨折,41A3 表示粉碎骨折；远端关节外干骺端骨折以 43A1 示简单骨折,43A2 干骺端楔形骨折及43A3代表干骺端复杂骨折。上述以MUller分类为基础建立的分类方法已被美国 骨创伤协会分类法采用。为提醒医生不要仅仅注重骨折的 X 线表现而不注意软组织损伤程度 , Tscherne和Gotzen提出对软组织损伤的分类，0级表示没有或轻微软组织损伤, 通常为间接暴力伤, 如滑雪损伤;1 级表示有表浅皮擦伤或由骨折块从内向外暴力造成的软组织挫伤;2 级表示由于直接暴力造成的深在的、有污染的挫伤并伴有局部皮肤或肌肉挫伤，筋膜间隔综合症包括在此级中 ; 3 级代表严重皮肤

16、挫伤或捻压伤并伴严重肌肉损伤 ， 包括失代偿性的筋膜间隔综 合症及闭合骨折有主要的动脉损伤。对于开放骨折， Gustilo 等提出了开放骨折分类法:I型：伤口不到lcm长，一般为比较干净的穿剌伤，骨尖自皮肤内穿出， 软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜行者，无粉碎。II型：伤口超过lcm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤亦未形成组织瓣， 软组织有轻 质或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎骨折。III 型：软组织损伤甚广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染。IIIA型：尽管有广泛的撕裂伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤 口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。III B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，这种类型 的开放性骨折常伴有严重污染。III C型：伴有需要修复的动脉损伤。对小腿骨折的描述应包括下面内容： 1.骨折是闭合还是开放的 ，