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1、肺大泡术后护理病历护理临床实习报告一例左肺大泡切除术后患者的护理一、护理评估1. 患者的一般情况姓名：高伟民族：汉性别：男婚姻：已婚 年龄：57岁文化程度：小学 职业：退休入院时间：20121212 14：002. 健康史 现病史：患者主诉活动后胸闷、气短，伴左胸、后背疼痛半个月， 加重1天，于2012年12月12日到我院就诊，CT示左肺散在多个大 泡，胸片示肺压缩50% ，以“左肺大泡”收入院。入院后患者诉胸闷，憋气，遵医嘱给予 氧气吸入4L/min ，患者于12月13日在胸腔镜下行左肺大泡切除术，术中 置左侧胸腔引流管两根，上管置于腋前线第三肋间，下管置于腋中线第七 肋间，术中顺利，术后返
2、回监护室，患者生命体征平稳，饮食尚可，二便 正常，主诉伤口及置管处疼痛，咳痰无力，给予对症治疗、护理后症状缓 解，术后第三日转回病房，第四日胸片示肺组织复张良好，24 小时引流量 为 30ml，拔除胸管。于术后第五日痊愈出院。既往史：30 年间，间断多次左侧自发性气胸，均自行吸收；否认 高血压、糖尿病、冠心病史；否认乙肝、结核等传染性疾病史；否认 手术及重大外伤史；否认输血史。个人史：出生地点:天津工作性质:退休疫区居住史:否认 吸烟史:无饮酒史:无性病史:否认 过敏史：否认药物及食物过敏史。 婚育史：适龄结婚，爱人健康，女儿健康。 家族史：家族中各成员均体健，否认家族性传染病或遗传性疾病史。
3、3. 身体状况T:36.5C P: 86 次/分 R : 20 次/分 Bp : 125/80mmHg胸部：胸式呼吸存在，左侧语音震颤减弱，叩诊呈鼓音。左肺呼 吸音较右侧弱，双肺未闻及明显干湿罗音。4. 实验室检查及其他检查CT示左肺散在多个大泡，胸片示肺压缩50%。二、护理诊断合作性问题1. 疼痛（视觉模拟评分: 7 分）与手术创伤、放置胸腔引流 管有关。2. 低效型呼吸形态与伤口疼痛、肺部组织损伤有关。3. 焦虑与恐惧与环境改变、创伤及担心疾病预后有关。4. 有胸管滑脱的危险与放置胸腔闭式引流管有关。5. 有感染的危险与术后创伤、置管有关。6. 有压疮的危险与术后伤口疼痛、活动受限有关。三
4、、护理目标短期目标：术后即刻开始有效控制疼痛第二日评分5分；三日内患者胸闷、憋气等症状逐渐减轻，能够有效咳嗽排痰，痰液稀释易咳 出；焦虑情绪逐渐缓解，恐惧感减轻；住院期间无胸管滑脱、感染及压疮发生。长期目标：出院时伤口愈合良好，疼痛评分2分；无胸闷、气短 等症状，呼吸道分泌物彻底清除；患者能找到应对焦虑的方法并有效 实施，恐惧感消除。无感染及压疮发生，患者及家属能够掌握压疮预防措施。四、护理措施及健康教育（一）护理措施1. 疼痛 每日评估疼痛程度，给予对症治疗。 指导患者正确使用止痛泵。 遵医嘱给予镇痛药物如口服吗啡片30mg , Q12h，肌肉注射哌 替啶 50 100mg , prn。 患
5、者咳嗽时协助保护伤口，减少胸廓运动幅度，体位改变时固 定好引流管，避免刺激引起疼痛。 鼓励患者通过听收音机、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛。 肺完全复张时胸管刺激组织会引起疼痛加重，应做好解释工作。2. 低效型呼吸形态 持续氧气吸入4L/mi n。观察呼吸频率、节律及深度变化。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，拍背助咳。 遵医嘱给予爱全乐雾化吸入，利于痰液排出。 嘱患者多饮水，每日饮水不少于2000ml，稀释痰液，使易咳出。 予患者半卧位，协助患者肺功能锻炼，帮助肺复张。3. 焦虑与恐惧 加强护患沟通，及时了解患者心理状态，给予心理疏导。 各项治疗操作前给予耐心解释，减轻恐惧。 加强巡视
6、，增加患者安全感。 与家属沟通，给予患者关心和支持。4. 有胸管滑脱的危险 将胸瓶置于低于引流管胸腔出口 60100cm，妥善放置，保持 管道密闭性和引流通畅。 加强管路护理，妥善固定引流管及胸瓶，防止牵拉、打折等， 定时挤管，观察引流管内水柱波动幅度及引流液的颜色、性状、量，做好记录。 定时巡视患者，观察胸管有无滑出，伤口处敷料有无渗血、渗液。 床头悬挂警示标识，落实防脱管的预防措施，做好床边交接班。 引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管， 并更换引流装置。 发生脱管，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士 林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。5. 有感染的危险
7、每日更换胸瓶，严格执行无菌操作。 保持伤口敷料清洁干燥。 监测体温，若有发热、畏寒、胸痛加剧，提示有发生感染的可 能，应及时报告医生并配合处理。 更换胸瓶或转运患者时，用两把止血钳双重夹闭引流管，防止 漏气或引流液返流。 协助有效咳嗽、排痰，预防肺不张或肺感染等并发症。 遵医嘱合理使用抗生素。6. 有压疮的危险 保持床单位清洁、平整、干燥。 每12小时协助患者翻身、拍背。 术后清醒后，每2小时鼓励患者进行肢体功能锻炼。 保持皮肤干燥、清洁，做好大、小便的护理。 加强交接班，密切观察皮肤情况。（二）健康教育1指导病人遵医嘱积极配合治疗原发病，充分认识气胸手术的重 要性及意义。2. 保持情绪稳定，注意劳逸结合，有意识的多做深呼吸和扩胸运 动。3. 在气胸痊愈后的一个月内，避免进行剧烈运动、提重物、屏气 等，避免因用力过度增加胸腔内压。4. 养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，保持大便通畅，避免 便秘。5. 一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应 及时就医。五、护理评价该患者术后第二日疼痛评分为 4 分；痰液可顺利咳出；胸闷、憋 气等症状较前减轻；焦虑情绪有所平复。术后第四日拔管，伤口愈合 良好；呼吸道分泌物彻底清除；焦虑、恐惧感消失；患者及家属对疾 病及术后康复相关知识有了更深的了解。出院时疼痛评分为 1 分，住 院期间无感染及压疮发生。
