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1、Asperger综合征共患Asperger综合征共患多种其他精神障碍一例临床精神医学杂志2014-02-12发表评论分享1 病例患儿男，12岁，生于2000年11月，学生。系第1胎第1产，母孕8个月时因前置胎盘保胎治疗，足月顺产，语言发展与同龄儿童相仿。自幼动作笨拙，协调性差。4岁上幼儿园，老师反映患儿不遵守纪律，随便下座位；做操时喜欢拉人、推人。7岁上小学一年级，不能与同学建立很好的关系，不管别人是否愿听，讲自己感兴趣的话题，难以打断；写作业要按照一定的程序，被打断后会吵闹；有时上完足球课觉得没过瘾，下节课就大吵大闹；语文成绩中等偏下；上课注意力不集中，作业完成慢，小动作多。2008年6月（
2、7岁） 到我院门诊，诊断：Asperger综合征伴注意缺陷多动症状。先后予利培酮0.5 mg/d、利他林10 mg/d 等治疗。患儿注意力不集中及多动症状改善，但仍不能与同学建立良好的关系。2012 年3月（11岁） 开始出现兴奋、话多，称“我家有钱，可以把整个医院买下来”。予奥氮平5mg/d、碳酸锂0.75 g/d 治疗3个月后上述症状好转。同年6月开始出现不自主张口、转头及不自主地喉部发声。遂加服硫必利0.3 g/d，4个月后抽动症状基本稳定。同年9月开始出现凭空听到上帝和他讲话，称上帝说“脱了衣服就能把事情做好了”。同年12月凭空听到同学骂他，被他们害得不能上学，并且对空讲“滚，死走”，
3、于同年12月25日入院。体格检查: 未见阳性体征。精神检查: 意识清晰，对答切题，交流方式以单向为主，引出言语性幻听，常识、理解、计算能力与同龄儿童相仿，情感显平淡，未见特殊兴趣，行为方式刻板，自知力部分存在。入院诊断: Asperger综合征伴精神障碍。入院后将药物调整为奥氮平20 mg/d，碳酸锂0.75g/d 和硫必利0.3 g /d 治疗，同时予行为指导，患者症状渐好转，精神症状消失，于2013年2月26日出院。2 讨论Asperger 综合征于1944年由Hans Asperger报告，特征为典型的孤独症样相互性社会交往质的异常，同时伴有兴趣与活动内容局限、刻板和重复，但没有语言和认
4、知的一般性发展延迟。Asperger综合征与儿童孤独症同属于广泛性发育障碍。该患儿在首次就诊时，诊断为Asperger综合征伴注意缺陷与多动症状，在其以后的病程中先后出现了3组不同的其他临床症状。这些症状出现的先后顺序依次为：11岁时先后出现情感症状和抽动症状，12岁时出现精神病性症状。有研究提示，在Asperger综合征或高功能孤独症的青少年中，共病精神障碍常见（发生率为74%），并且经常共病多种障碍。因此，当这一类患儿进入青春期后家长以及临床医生要密切观察患者情绪、行为以及认知等方面的变化，早期识别伴发症状，以便早期干预从而减少伴发症状对患者社会功能的进一步影响。（方慧, 张久平, 王晨阳
5、, 等. Asperger 综合征共患多种其他精神障碍 1 例J. 临床精神医学杂志, 2013, 23（6）.）Asperger综合征分类争议再掀波澜医脉通2013-08-01发表评论分享一项新近发表于生物医学中心（全文下载：Asperger综合征与孤独症.pdf）的研究发现，Asperger综合征（ASP）患儿的脑电图类型不同于孤独症谱系障碍（ASD）患儿。这一研究使得ASP的分类更加扑朔迷离。来自波士顿儿童医院神经精神科的Frank H. Duffy及其同事记录了ASP及ASD患者的头部电活动。他们采用了以脑电图为基础的技术手段，发现两者纵然联系紧密，但也同时存在明显的神经心理学差异。结
6、果显示，ASP及ASD可根据大脑电活动的状况进行区分。在判断ASP患者属于健康对照或是ASD组时，96.2%的ASP患者被归入后者；然而，使用判别函数分析（DFA）将ASP患者直接与ASD患者相比较时，92.3%的ASP患者被判定不属于ASD。另外，采用判别变量代表ASP及ASD群体时，两者均呈正态分布。ASP常常被视为高功能型的ASD，正如读写困难被认为是读写能力分布曲线中差的一端。研究者建议，Asperger综合征可以被定义为孤独谱系曲线高功能端的一个独立的诊断实体。然而，研究者同样指出，鉴于该项研究样本量较小，更大规模的相关研究仍需进行，以重复该研究结果。事实上，将ASP归入ASD相当于
7、剥夺了ASP作为独立诊断实体的身份。一些家庭及相关团体担心，一些患者将会失去他们的诊断，进而对临床治疗、教育、情感及经济方面造成后续影响。ASP以社交困难及兴趣、行为刻板重复为特征。目前，该病被作为一种独立的疾病分类学诊断，与ASD相区别，尽管两者存在一些重叠的症状。而在今年发布的精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-）中，ASP被归入ASD的范畴中。DSM-5与儿童精神医学相关的变化要点临床精神医学杂志2013-12-09发表评论分享在精神医学临床迫切要求有标准化的分类体系的背景下，美国的精神障碍诊断与统计分册（diagnostic and statistical manual of men
8、tal disorders，DSM）于1952年诞生。从儿童精神科角度来看，这个分类体系不仅被儿童精神科医生所用，同时也被儿童神经科、儿童保健科、儿童心理科、公共卫生等相关学科在从事临床、研究、提供公共卫生服务以及政策制定时所用，影响面甚广。60年来，DSM体系经历了一系列修订，2013年出版了第5版，值得临床医生去仔细研读。现就DSM-5中与儿童相关部分的变化做一些介绍。1结构框架上的变化DSM-5工作组在进行疾病谱系分类时，曾制定一组外部验证指标（external validators），包括：有共同的遗传因素、家族聚集性、共同的特定环境因素、共同的神经基础、共同的生物学标记、共同的气质基
9、础、共同的异常认知或情绪加工，症状相似、很高的共患率、疾病进程相似和对治疗的反应相似。当疾病之间具备上述共同特征时，将被归类成一组疾病。遵循分类原则，新的DSM-5诊断体系中撤销了DSM-4中“通常在婴儿、儿童或青少年期首次诊断的障碍”章节名称，以强调儿童期起病的精神疾患的终身性。新增的章节名称为“神经发育障碍”（neurodevelopmental disorders），包含了原来儿童章节中的大部分病种，分为7大类疾病：智能残疾、交流障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、特殊学习障碍、运动障碍和其他神经发育障碍。这是基于目前神经影像学的研究发现，认为这一组疾病都是起病于儿童青少年期，由于异
10、常的神经发育基础而导致的认知、学习、交流和行为上的功能失调，所以把这些疾病都纳入神经发育障碍的范畴。神经发育障碍概念的提出，将有利于临床医生重视症状背后的神经发育的基础。从诊断和鉴别诊断的角度看，这些发育性疾病组合到一起之后，将既有利于临床医生把它们从彼此之间鉴别出来，又有利于临床医生仔细地考虑是否存在共患病的可能。临床上只有正确地进行了诊断、鉴别诊断与共患病诊断，才能真正意义上实现个体化治疗。除了神经发育障碍章节中包含的7大类病种，其余的原本属于“通常在婴儿、儿童或青少年期首次诊断的障碍”章节的儿童情绪、行为相关的疾病被归入了相应的章节。如分离性焦虑和选择性缄默被合并入“焦虑障碍”一章。婴幼
11、儿喂养和饮食障碍中异食癖、反刍障碍在DSM-5中与原先的“进食障碍”章节合并，新的章节名称为“喂养和进食障碍”（feeding and eating disorders）。而“排泄障碍”（eliminationdisorders）中的病种未变，但变成了一个独立的章节。注意缺陷多动障碍、对立违抗性障碍、品行障碍是一组高共患率的疾病，原本在DSM-4体系中被统称为“注意缺陷及破坏性行为障碍”，在DSM-5中注意缺陷多动障碍属于“神经发育障碍”章节，对立违抗性障碍和品行障碍则归属到“破坏性、冲动控制和品行障碍”（disruptive，impulse-control，and conduct disor
12、ders）章节之中。当然DSM-5儿童工作组也就此特别说明，把注意缺陷多动障碍与对立违抗性障碍和品行障碍分开，只是为了突出注意缺陷多动障碍患者神经系统存在发育障碍的基础，并反复提醒临床医生客观上这3种疾病之间存在很高的共患率，尽管他们不同属一个章节，在诊断时仍要充分考虑到。2原有儿童相关疾病的变化要点智能残疾（intellectual disability）智能残疾又称智能发育障碍（intellectualdevelopmental disorder）替代了原来的术语“精神发育迟滞 （mental retardation），主要是为了顺应临床医生、各类社会团体所倡导的去除“病耻感”并与世界卫生
13、组织一致。DSM-5的智能残疾的诊断标准中强调了对认知能力（IQ）和社会适应能力两方而进行评估的必要性，并提出严重程度应由适应能力而不是IQ分数决定。交流障碍（communication disorder）DSM-5的交流障碍包括了：语言障碍（合并了DSM-4中的语言表达障碍和混合性语言接受表达障碍）、语音障碍、童年期起病的流畅性障碍（原称口吃）和社交交流障碍。这里的社交交流障碍是指语言和非语言交流的社交性运用方而存在持久的困难，需要与孤独症谱系障碍相鉴别。社会交流障碍是孤独症谱系障碍的核心症状之一，因此当患者仅有社会交流障碍，而没有重复刻板的兴趣与行为时，诊断为社会交流障碍。两组症状都存在时
14、，则需诊断为孤独症谱系障碍。孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）ASD是DSM-5的一个新名称，反映了一个科学共识，即先前被认为是不同的4个障碍，实际上是同一种障碍。现在的ASD包含了DSM-4中的孤独性障碍、Asperger综合征、儿童期瓦解性障碍和广泛性发育障碍未特定型。DSM-5儿童工作小组更改了ASD中诸多关键部分：将原来症状标准中的3个维度，合并成2个维度，即社会/交流障碍与刻板重复的兴趣行为。因为，原来3个维度的两组症状语言交流障碍和社会交往障碍事实上不可分割，所以将二者认定为一组症状更为精确。DSM-5要求ASD的诊断必须同时拥有社会/交流障
15、碍与刻板重复的兴趣行为这两组症状，使得部分原本根据DSM-4诊断为广泛性发育障碍未特定型的患者，不再满足ASD的诊断标准，而将被归类为社会交流障碍。DSM-5在症状学标准中合并了若干社会/交流症状的标准，使得现在的条目更符合不同年龄段的患者的临床表现。这样的改变不仅提高了诊断的清晰性与特异性，也提高了ASD随时间变化诊断的稳定性。DSM-5中根据病情的严重程度提出了将ASD分为轻、中、重三级的标准，这是原本体系中所缺乏的。总体说来，新的ASD诊断标准提高了诊断的同质性。现场测试也表明，新ASD诊断标准的诊断一致性在儿童相关疾病中是最高的（kappa = 0.69）。但迄今为止，关于Asperg
16、er综合征这个诊断名称是否应该取消、Asperger综合征与孤独性障碍是不是同一个病的争议仍在继续。注意缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）DSM-5儿童工作小组经过大量实证研究证明原本ADHD诊断标准中症状学的两个维度的稳定性较高，而亚型的稳定性欠佳。因此，DSM-5中仍然保留了两组症候群，即注意缺陷与多动/冲动。但也有一些变化：为了体现虽然ADHD是一种终身性疾患，但发现的年龄和其在不同年龄段的表现并不相同。放宽了起病年龄的标准，由原来的7岁之前到现在的12岁之前。而对于成年ADHD的症状学标准也与儿童青少年期有所不同，症状数口的临界值由儿童青少年中的9条中至少符合6条，变为只需符合5条。进一步强调了症状必须出现在不同情境下的要求。删除了原本排除标准中关于必须
