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承包单位:监理单位:工程名称施工日期序号12345外观结论ZJ807江西省 * 高速公路建设项目隧道模筑混凝土衬砌质量检查记录表合同段:本表编号:起讫桩号检验日期检查项目允许值检查频率设计值( mm)实测值( mm)衬砌厚度( mm)长宽高( mm)每次衬砌预埋件位置( mm)前检查一次各类洞室位置( mm)表面平整度( mm)1、无裂缝、漏浆、露筋、边墙基底无碴杂及积水要求2、蜂窝麻面面积不超过该面积的0.5%,深度不超过 10mm实际自检监理检查:质检工程师:监理工程师: