住院病历书写范文

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1、住院病历书写范文导读：范文 住院病历书写范文【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx o邮政编码：xxxxxxx o 常住地址：入院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月13 日 10 时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求

2、治， 为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦， 发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅 食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37CP92 次/分 R20 次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏

3、白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛， 活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均 正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄 染，角膜清晰，双瞳

4、孔等大等圆，直径2。5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛， 听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔 异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体 II0 肿大， 腭垂居中。颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿

5、块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm,无负性心 尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右 图。心脏搏动节律整,心率92 次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动 脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异 常搏动，Duroziez氏征

6、（一）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无 皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、 两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红 肿、疼痛、压痛

7、、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、 静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动 及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正 常。病 理 反 射 ： Hoffmann（ ） ， Babinski（ ） ， Gordon（ ） ，Chaddock（），Kernig（）。实验室检查：血分析：WBC12。6xl0e9/L, GRAN%76。2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊

8、合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。 缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃, 腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故 见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和 降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之 征。西医诊断依据：1。病史：反复发热、咳嗽 5 天。2。症状、体征：发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛, 纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血（+）,双扁桃体11大。双肺呼吸 音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查：血分析：WBC12。6xl0e9/L, GRAN%76。2%,胸片示：双

9、肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：【篇二：住院病历范文参考】姓名：xxx职业：工人性别：女住址：xx市xx路xx号年龄：44岁入院日期：1994年 3月 1日 10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：劳累后心悸、气促 10 年，加重 2 年，发热伴下肢水肿 3 天。现病史：十五年前无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休 息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、 “二尖瓣狭窄及关闭不全”。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。 两年前，因受凉咳嗽，心悸

10、、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时 痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗后，心悸、 气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。 此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前， 因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、 下肢水肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”，肌注“青霉素” 每次80万U, 日2次，“链霉素”肌注，每次。.5g, 日2次， 口服“地髙辛”每次。.5mg, 日二次，三天后，心悸、气促减轻， 尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”，发热 稍退，但心悸、气促加重，不能平卧

11、，可参加日常活动。三天前体温 波动在37。s。c39C之间，下午较髙，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色 泡沫样痰。曾自服“APCo。5g，一日三次，发热稍退，但心悸、气 促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风 湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭 n 度，上呼吸道感染” 收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史：体质差，3 岁患过“麻疹,14 岁时曾患“化胶性扁桃体 炎”。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统：无心前区疼痛及髙血压病史。消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、 便血及黄疽病史。泌

12、尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿 增多病史。血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放 麻木病史。个人史：生于兰州，自幼上学，20 岁参加印染工作，无外地长 期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史：月经初潮 13 天，月经，不多，色正常，无血 块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子， 人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气

13、加重史。家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查T37。8CP108 次 / 分 R38 次 / 分 BP98/60mmHg发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结：右领下可触及一个约 1头部及其器官：头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自 如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗 粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团， 对光反射灵敏，调

14、节反射存在。耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口： 口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无“ 平“龋，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗 紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部：柔软两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无 压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏：望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。触诊：两侧呼吸活动度对称，

15、语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6 肋间、腋中线第8 肋间、 肩肿下角线第 10 肋间，肺下缘动度 3cm听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音 无异常，无胸膜摩擦音心脏：望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5 肋间左锁骨中线外 1cm,触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹 风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2A2。 未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管：挠动脉：脉率 108次/分，律齐，搏动细弱。腹部：望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见 肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下 界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm，质中等硬度，边缘钝，表面 光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无 炎症