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1、伤寒论学习笔记 127阳明病篇/变证/湿热发黄证/成因、病机/论述五行/脾黄说 与胆黄说阳明湿热发黄证大家好，我们上课了。 阳明病篇，我们把热证讲过了、 实证讲过了，这样的话，阳明病的本证我们就都谈完了，我 们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发 黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面就具体的谈，阳明 湿热发黄的证治。阳明湿热发黄，它的成因是什么？ 我们在讲阳明 病概说的时候，曾经谈到过，阳明和太阴，一个胃，一个脾， 两个脏器以一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生 理上，纳化相依、升降相因、燥湿相济，有着密切的关系， 共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收以及转输、排泄糟粕， 这样
2、整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体气血生化之源， 是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阴常 常有着密切的关系。我们现在要讲的湿热发黄证，从它的成因的角度来说， 就是阳明的热没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是 主燥、太阴不是主湿吗。 如果进入阳明的热邪，热盛伤 津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明腑实证。 如 果进入阳明的热邪没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这 当然需要人身体的素质的条件是素体脾气不足，水湿内盛。 有了这个条件就有可能，阳明之热和太阴之湿相合，湿热相 合就形成了阳明的湿热发黄的证候。形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说， 湿热发黄的主证是什么？我
3、们在这里根据伤寒论原文所 提到的主证中，提到了小便不利， 提到，但头汗出，身无汗，剂颈而还， 提到，身黄如橘子色， 提到，腹满， 提到，渴引 水浆， 还有，心中懊憹， 我们分别把湿热发黄证中出 现的这些主证它们的病机做一个介绍。* 小便不利 - 是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄， 所以就表现了小便不利的症状。 我们人体体内有湿邪， 肌体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和 热相合以后，就像我们以前曾经说到过的“湿热相合，如油入 面，难解难分”所以湿由于受到热邪的这种牵制就不能够从小 便外排，所以它就表现略为小便不利。* 但头汗出，身无汗， - 这是热欲外越因受湿邪的牵制而不
4、得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳之会”，头 部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。 伤寒论中的“但头汗出”的“但”字，它不是表示转折的，它 的意思是“仅仅”，“只是”只是见到头上出汗。 原文还说， “剂颈而还”，汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有 汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到了湿邪的牵制而不 得外越，所以身上没有汗，这样的话，湿不得泄，热不得越， 湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色， 所以就出现了发黄。* 身黄如橘子色 - 在伤寒论里，发黄放在了阳明病篇 和太阴病篇，都和中焦脾胃有关，所以，我认为古人关于发 黄之所以放到阳明和太阴病篇
5、来讨论，他是把发黄这种黄的 颜色和中焦脾土联系起来的结果，他并没有特别的提到肝和 胆。五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念，关于 五行学说我们应当说在中医基础里，在诊断学里， 在皇帝内经里，都学到过，不过我觉得，我们现在对中 医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动方式，而 我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为木、 火、土、金、水是指的具体的五种元素、五种物质，认为构 成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就 是“形而下”的东西，它不能够再化育生命。皇帝内经有一句话叫做“在天为气，在地成形”，五行 是讲的“在
6、天为气”的气的运动，五材 是讲的“在地成形”是我 们看得见摸得着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那 么看得见、摸得着的这些东西，充其量就是五材，古代左 传就有“天生五材，民并用之”的话，它是“形而下”的东西， 它不能够再化育生命，只有“形而上”的气的运动才能够化育 生命，所以张仲景所写的伤寒卒病论集也就是我们通常 所说的伤寒卒病论集的自序说“天布五行，以运万类，人 禀五常，以有五脏”这显然是指的大自然界气的运动状态，正 因为天有五行，有五类气的运动状态，才化育了生命，所以 所有的生命无不被打上五行的烙印。我在前面曾经说过，中医在研究人体的生理和病理的时 候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理
7、，中知人事，实际 五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。* 仰观天文，白天是看太阳，其实不用看都知道有太阳。 * 俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳，这个问题我 们在前面已经说过了，如果没有太阳和热辐射，没有地球的 自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命，如果这种阴 阳二气的变化是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不 会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。 晚上看天象，看什么？ 看北斗七星，当北斗七星的斗柄 指向东方的时候，晚上看，不要早上看。# 我们晚上看北斗七星的斗柄，指着东方的时候，俯察地理， 地面上的季节是什么？ 地面上的季节是春天。春天我们观察到了，什么样的动植
8、物的生长状况？ 树 木的根须向下迅速的生长，树木的枝条向上迅速地生长，种 子生根发芽。所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向 四周展放的运动。动物怎么样呢？ 冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬天的时 候它是把身体团成一个团儿，减少体表面积，减少热量的消 耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，狗熊就爬出 山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒展的气象，支配着 它的这种生命活动，它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食 欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种具有轻度泻下作 用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠道的积垢排出 体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生 活。 冬天里在山洞里冬眠的蛇
9、，也是把身体团成一团儿， 一种收的现象，到了春天呢，它就把身体打开，爬出山洞， 开始了一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了 动物和植物的这种展放的状态，就认为在春节是一种展放的 气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动，这种展放的 气的运动，我们如果用箭头来表示的话，就是一个向外的形 成十形的四个箭头。用什么样的字来表述这种展放的气的运动呢？ 古人 用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头， 而是代表着气的一种展放的运动。# 当北斗七星的斗柄指向南方的时候，这个时候是地面是夏 季，植物的地面部分非常繁茂地生长，动物也非常活跃，交 朋友，搞对象，垒窝，非
10、常活跃。古人观察到夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景 象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的 生命活动，我们用一个向上的箭头表示夏季气的运动特征。 用一个什么字来表述这种气的运动特征呢？ 当然用 一个“火”字，火性炎上，我们在座的都做过饭吧，做饭的时 候都把锅放到火焰上面，没有人把锅放到火焰的旁边靠热辐 射来做饭，更把锅放到火苗的下边，所以实际上你就在利用 着火性炎上的道理。我想我们大家都看过西游记这本小说，小说里描述 了唐僧师徒被妖魔给抓到山洞里去了，然后一个小妖怪就对 他大王说：“大王咱们把他们都蒸了吃了，猪八戒皮糙肉厚， 放到笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放到笼屉的最上
11、面， 这样，离火近一点呢，猪八戒他就烂的快一点儿，这样的话， 一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，就对猪八戒说：“师弟他 们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，你在底下倒是挺舒 服，笼屉是上面温度最高，师傅可受不了了，我必须采取办 法”。虽然这是小说，但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500 年，他懂得火性炎上的道理，而那个小妖精刚刚由动物变成 人形，他想到离火近，就会热一些，实际上他不了解火性炎 上的道理。所以，古人用一个“火”字在五行中，不是指的具 体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。# 当北斗七星的斗柄指向西方的时候，地面是秋季，我们看 到了什么现象呢？植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的
12、末梢 也干枯了，营养向主干内收，营养向种子内贮藏。动物这时怎么样呢？我们有一句话叫做“秋后的兔子怕鸟 枪”，为什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋 后的狗熊也往体内积聚脂肪。古人观察到了这种现象，就认 为在秋季是一种内收的气的运动支配着自然界一切生物生 命活动。内收的气的运动，我们用四个向内的形成十字的箭 头来表示。用一个什么字来表述这种气的内收的运动呢？用“金”属 的金，因为金属是人们当时已知的自然界中密度最的的一种 物质，所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动，标志着 收敛，标志着密集，所以“金”字子五行中，它指的不是具体 的金属，而是气的内收运动。# 当北斗七星的斗柄指向北方
13、的时候，地面上是寒冷的冬季， 万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就被冻死了，种子 要藏在土里头，千万不能露头，露头就冻死了，蛇也冬眠了， 狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候，就认为在 冬季是一种下降的，是一种潜藏的运动支配着自然界一切生 物的生命活动。用一个什么字来代表这种气的下降的运动、潜藏的运动 呢？当然我们会想到是用一个“水”字，“人往高处走，水往低 处流”这是我们经常所说的一句话。气的下降运动用水字代表 是最合适的。所以五行中最早只是四行，它分别代表了，木气的展放， 火气的上升，金气的内收，水气的下降。 如果说木气的 展放和火气的上升是气的阳性的运动的话，那么金气的内收 和水
14、气的潜降，就是气的一种阴性的运动。# 气的运动有阳性转为阴性的时候，中间要有个过渡阶段， 因此，古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个 季节暑热未退，气候潮湿，这个时候气的运动处于一个什么 状态呢？? 似乎既没有特别的舒展，也没有特别的收敛，既没有特 别的上升，也没有特别的下降，就处于一个展放和内收，上 升和下降的一种相对均衡的状态，大家想一想这个季节多么 闷热啊，自然界的一切东西，都在这种闷热之中逐渐逐渐地 变化，动物在孕育胎儿，植物在孕育果实，这就是一种变化 的这种状态，这种气的运动，相对来说，升和降相均衡，展 放和内数相均衡。用一个什么字来代表呢？用一个“土”字，所以土字在五行
15、中，不是指的具体的土壤，它指的是气的一种相对稳定的一 种运动，这也是一种运动，只不过是相对稳定的一种运动。一年四季，气由展放到上升，到暂时的相对均衡，到内 收，到下降，这就构成了一年四季，正因为一年之中，有木、 火、土、金、水这五种气的运动，才使植物有了生、长、化、 收、藏这样五个生命节律。年复一年，日复一日，五行象阴阳一样，给自然界所有 的事物，都被打上五行的烙印。大家问了，五行的烙印在那里呢？ 你看我们这儿的桌子， 是木头做的，木头上就有年轮，年轮就是五行打上的烙印， 在春季的时候，气开始展放，植物的细胞开始增大，下季的 时候，气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动，所 有它的这个细胞
16、长的最大，秋季气内收，细胞开始缩小，冬 季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极洲的冰层上有年轮，大鱼的 鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛羊的牙齿上有年 轮，世界上的一切生命无论是动物还是植物，甚至自然界象 南极的冰层都被打上了五行的烙印。我又说到西游记了,这个孙悟空总想跳出三界外，不在 五行中，如来佛呢，开始拿手把他抓住了，五个红红的柱子， 撑着一股清气，那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事， 也得受大自然的支配，五个手指代表什么？代表五行，你得 受到大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，谈何容 易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎么继续教育他呢？把 他扣在了五行山下，要你再去思考五行对你的支配，也就是 大自然对你的支配。五行是化育生命的，气的运动变化规律，因此，我认为 阴阳五行，是大自然界的一种规律，只有这样的规律周而复 始的、平衡稳定的运动，才能够化育
