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1、神经外科高危风险因素的评估及管理高危专科疾病、重点/难高危药物高危技术局危划、节点病人1、易引起脑水月中、颅内1、高渗性脱1、颅内压监测、1、介入术后穿:身压导致脑疝形成水药：50%脑疝先兆的准刺点的观察的疾病：颅脑外伤、高渗葡萄确判断2、脑室/腰池引颅内月中瘤、脑血管疾糖、20%甘2、脑动脉瘤破流装置的位置病。颅内感染、脑积露醇裂先兆的判断和引流通畅水2、血管活性3、人工气道的3、脑脊液漏观2、易引起肺部感染的药物：多巴管理察疾病：重型颅脑外胺、盐酸乌4、气管插管的4、水、电解质的伤、高血压出血、脑拉地尔注配合观察与液体管干月中瘤术后、颅内感射液、硝酸5、PICC置管与理染、昏迷、气管切开甘
2、油维护5、脑血管疾病3、易引起应激性溃疡3、钙离子拮6、视频脑电图病人的大便观的疾病：重型颅脑外抗剂：尼莫监测故障的识察伤、脑出血、脑干月中地平（尼莫别与排除6、正确的准可瘤术后、颅内感染、同）体位管理昏迷、气管切开4、镇静药：7、气道堵塞的4、易引起窒息的原因：氯丙嗪、地观察判断与处颅内压增高、后组脑西泮理神经损伤、意识障5、抗凝剂：8、欠费病人的碍、脑水月中、为内容华法林、此特殊用药管埋物反流咯雷片、速5、脑动脉瘤破裂避宁、阿司6、高血压脑出血匹林7、癫痫6、平喘药：8、烦躁。精神症状氨茶碱9、职务状态、恶液质神经外科高危病人管理局危专,科疾病重点/ 难点病人高危风险风险管理一、易引起脑水
3、月中、 颅内高压呆滞脑疝 形成的疾病一、脑疝形成一、脑疝形成的专科观察要点与风险 管理脑疝早期症状的识别严重颅内压增图症状：头痛加重、 呕吐频繁，躁动不安神志由清醒逐渐转入嗜睡，对外界 刺激反映迟钝患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，这 一体征历时短暂，一般不易发现，以 后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝 出现库欣征：心跳减慢、呼吸减慢。 血压升高（一）危机值与专科观察神志：密切观察神志父化，病人神 志转差（清醒着转向烦躁不安或嗜 睡，昏迷着GCS评分分值进一步降 低）预兆脑疝出现瞳孔：密切观察瞳孔变化，等圆等 大的双侧瞳孔出现/、等大时，预兆脑 疝出现；患侧瞳孔明显散大（直 径4mm）,对光反射消失，
4、未脑疝形 成的典型症状血压：成年人收缩压160mmHg, 脉压占40mmHg时，标识颅内压增 高，警惕脑疝形成，采取降压措施颅内压（ICP）:正常ICP555mmHg 异常ICP未持续大于 20mmHg, 2040mmHg为中度颅内高压，大于 40mmHg为重度颅内高压，通常威胁 生命婴幼儿与儿童：头皮静脉怒张或前 行膨隆，骨缝分离紧急处理承认用20%甘露醇250ml静脉滴注 （30分钟滴完，170滴以上/分钟按医嘱做好术前各项准备工作 风险管理密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、 呼吸、氧饱和度的变化。保持呼吸道 通畅，放置呼吸道感染降低颅内压：病情许可者给予摇高 床头30 ,脑干损伤的病人不宜
5、抬 高床头；遵医嘱定时甘露醇脱水治疗 出现躁动和高热，适当采用物理、二、易引起肺部感染 的疾病三、易引起应激性溃疡的疾病重型颅脑外伤、重症 脑出血、脑干月中瘤术 后、颅内感染、昏迷、 气管切开二、肺部感染三、消化道出血化学降温及在医生指导下使用镇静 剂了解病人基础血压，保持血压稳 定，维持正常范围偏低，保证正常颅 内压血液灌注一、肺部感染的专科观察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：密切观察病人的生命体征、血氧饱 和度的变化观察病人痰液颜色、量、粘稠度2、风险管理病室保持整洁、安静、每日通风 2次，湿度保持在 70%80%减少探 视保持呼吸道通畅，及时肩效清除呼 吸道分泌物，定时翻身拍背或
6、使用武 力治疗仪扣背2次/日保持口腔清洁，使用牙龈冲洗器， 每日口腔护理2次气管插管或气管切开术后保持气 道湿化，双层湿纱布覆盖气管口或使 用人工鼻按需要吸痰，细谈是严格执行无菌 操作，吸痰后进行肺部听诊，判断时 候吸净痰液鼻饲时保持正确体位，病情许可卜 取半卧位，注食前检查胃潴留量，注 食速度宜慢，避免食物反流高热病人使用物理或药物降温二、消化道出血的专科观察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：识别：病人呕出咖啡样胃液，解柏 油样大便，同时伴呃逆，肠鸣音增强， 继而出现心率加快，血压卜降，肢端 皮肤苍黄、苍白、冰凉密切监测病人血压、脉搏、呼吸、 瞳孔、意识等生命体征的变化，皮肤 颜色与肢
7、端温度变化观察病人呕吐物、胃液颜色、大便 次数、量级颜色情况。一般胃内出血 量达250300ml可产生呕血，出血量 在5070ml可形成黑便，若出血量达 5001000ml可出现如头晕、心悸、 乏力等全身症状2、风险管理：尽早留置胃管，监测胃液隐血和胃 液PH值绝对卧床，抬高床头 30 ,昏迷 病人取侧卧位，头偏向一侧及时清理呕吐物，避免造成窒息或四、易引起窒息的原四、窒息五、脑动脉瘤破裂五、脑动脉瘤破裂的高危风险1、动脉瘤再次破裂吸入性肺炎饮食管理：急性期应禁食2448小 时，待病情稳定、出血停止后可开始 鼻饲高维生素、高热量、高蛋白、中 性和偏碱性的低脂流食，恢复期少量 多餐，忌食生冷硬或
8、刺激性食物。鼻 饲液浓度、注入速度及数量，以病人 可耐受为宜；喂食前回抽胃液、观察 颜色，如出现咖啡色或褐色及时送检 做隐血实验，确定有无出血四、窒息的专科观察要点与危机风险管理1、窒息的识别：病人突然出现憋气、 口唇及面色发纲、呼吸困难，血氧饱 和度低于85%,出现三凹正一一胸骨 上窝、双锁骨上窝、肋间软组织凹陷， 提示窒息发生2、紧急处理：立即报告医生，同时 扣拍背部或扣挖咽喉部，用负压吸引 器抽吸，尽可能排出误吸物3、风险管理：抬高床头30床边备好吸痰抢救物品及时清理呕吐物进食前吸净痰液，鼻饲前回抽胃 液，检查胃潴留量。监测呼吸和血氧饱和度的变化五、脑动脉瘤的专科观察要点出血2、迟发脑血
9、管痉挛及风险管理动脉瘤冉次破裂出血的专科观察 要点及危机风险管理1、动脉瘤再次破裂出血的识别、危 机值与专科观察：在首次出血后，病情突然加重，出 现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征 动脉瘤再次破裂出血的可能原因： 情绪激动、屏气排便、咳嗽、打喷嚏、 抽搐、血压急剧升高、过早离床活动 动脉瘤冉次破裂出血的危机时段： 动脉瘤首次破裂出血后早期易发生 再出血，在第一次出血后7天内发生 再出血最多见（尤其是第一次出血后 624小时内），3周后显着减少 2、紧急处理：紧急透水处理：成人用20%甘露醇 250ml静脉滴注（30分钟内滴完,170 滴以上/分钟）按医嘱做好术前各项准备工作 3、风险管理：清醒的病人
10、要充分与其沟通解释， 提高病人遵医行为的依从性，预防再 出血嘱病人卧床休息几周，加强巡视， 及时提供帮助预防便秘，多吃新鲜蔬菜、水果； 顺时针按摩腹部，以保持1次/天的 排便习惯，必要时使用缓泻约等，禁 止用力排便重视病人主诉如头痛、呕吐，密切 观察病人的意识、血压等生命体征的 变化，并及时向医生才给迟发脑血管痉挛的专科观察要点 及风险管理1、迟发脑血管痉挛识别、危机值与 专科观察：识别：出血4天后病人病情加重， 意识障碍加重：病人由清醒转为嗜睡 或昏迷，或由昏迷（早期脑血管痉挛 多在2天内恢复）一清醒一昏迷。这 种动态的意识艾化是脑血管疑竽的 突出特点；常后/、同程度的局灶性体征出现或加重，
11、如偏瘫、偏身感觉障 碍、失语等；病人持续发热，周围血 象白细胞持续用局严密观察病人神经系统及生命体 征的变化，重视病人主诉，如出现头 痛、意识障碍加重、脑膜刺激征进行 性加重或伴有精神症状、肢体活动障 碍。意识变化一般发生在瞳孔变化之 前，应引起图度重视2、风险管理护士应采取简单文化、压眶反射、 疼痛刺激、认知反映等措施判断病人 意识义化遵医嘱止确持续使用钙离子拮抗 齐I：微量泵静脉注射尼莫地平，使用 避光注射器；尼莫地平同时也有明显 降低血压的作用，密切观察病人血压 变化，根据血压变化调整注射速度， 必要时停药三高疗法观察及护理：维持高血 压、高血容量、高血液稀释度。血 压的调节：适当的高血
12、压水平有利于 防止CVS根据病人基础血压情况， 血压控制在 140160/8090mmHg 血容量及血液稀释度的调节：CVP 控制在1215cmH2O,根据CVP的变 化，调节补液量及输液速度，将血容 量维持在较高的水平。病情观察： 二高疗法后增加颅内压、诱发动脉瘤 破裂、增加心脏负荷的危险，应严密 观察病人意识及瞳孔的变化，监测血 压、心率CVR血电解质、出入液量， 防止大量补液造成脑水月中、心功能损 害及水中毒正确护理腰池引流管；注意病人 体位和引流管高度，指导病人绝对卧 床，但可以左右翻身，变动体位时暂 时夹闭引流管，体位变化后引流袋高 度要随之调整，以避免引流量急剧增 多，引起脑组织移
13、位。保持引流通 畅，观察脑脊液的量、性质，如有堵 塞、大量鲜血、血性脑脊液逐渐加深， 引流管突然脱落，立即报告医生处 理。观察局部敷料渗血液情况,清六、高血压脑出血六、再出血倒引流液或更换引流袋必须严格执 行无菌操作。对意识模糊、烦躁不 安、不合作的病人，应及时使用约束 带，防止导管移位或脱落。搬动病 人时，应关闭引流装置。不可牵拉引 流管，随时检查是否扭曲、折叠或脱 落，观察引流液的颜色、性质及量。 创个适合病人康复治疗的安 全环境，避免声光刺激，指导病人避 免情绪波动、精神紧张、帮助病人改 善情绪反应、调整行为方式及性格特 征六、血压不稳导致再出血或脑血流灌注压不足的专科观察要点与风险管理
14、1、识别危机值与专科观察：识别：病人意识障碍突然加重，血 压顽固性升高；手术后突发引流血量 增多，呈鲜红色危机时段：发病6小时内或手术后6小时内密切监测神志与血压，目标血压不 能高于 160/100mmHg手术后6小时内密切观察引流量2、紧急处理：紧急脱水处理：成人用20%甘露醇 250ml静脉滴注（30分钟内滴完,170 滴以上/分钟）使用止血药和降压药物3、风险管理：控制血压，保持血压稳定在 100160/50100mmHg烦躁病人，使用镇静药物，使用约 束，放置坠床白痴呼吸道通畅，气管切开护理 重视病人主诉，出现疼痛、呕吐等 情况及时对症处理降低颅内压：抬高床头 30 ,使 用甘露醇脱水治疗注意观察瞳孔、意识的改变，及时 发现病情变化七、癫痫七、强直-阵挛发作、 癫痫持续状态八、烦躁、精神症状七、癫痫持续大发作的专科观察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：前驱期：反复出现精神不振，兴奋 易激怒，头痛头晕，全身不适先兆期：肢体麻木、上腹/、适、眩 晕、心悸、耳鸣、眼前发黑、眼冒金 星、幻觉或异味痉挛期：意识突然丧失，双侧瞳孔 散大，光反应消失，全身肌肉强直性 痉挛性抽搐，双上肢内收位，上下肢 伸宜
