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1、（建设单位名称）（建设项目名称）安全验收评价报告建设单位： 建设单位法定代表人： 建设项目单位： 建设项目单位主要负责人： 建设项目单位联系人： 建设项目单位联系电话：（建设单位公章）年月日（建设单位名称）（建设项目名称）安全验收评价报告评价机构名称：资质证书编号：法定代表人：审核定稿人：评价负责人：评价机构联系电话: :（安全评价机构公章）年月日评价人员三号宋体加粗）姓名资格证书号从业登记号签名项目负责人项目组成员报告编制人报告审核人过程控制负责人技术负责人（此表应根据具体项目实际参与人数编制）技术专家姓名 签字（列出各类技术专家名单）（以上全部用小四号宋体）资质证书复印件目录1 安全评价概
2、述111.1 安全评价对象和范围 111.2 评价经过和程序112 建设项目概况112.1 建设项目简介112.2 投资单位组成及出资比例 112.3建设单位基本情况 122.4 地理位置、周边情况及自然条件 122.5 建、构筑物及总图布置 122.6主要工艺过程（或技术） 132.7 主要原辅材料和产品 132.8 主要设备、设施 132.9 配套和辅助工程 142.10 安全设施（？） 172.11 安全管理机构及管理制度（？） 182.12建设项目前期三同时工作情况 183 危险有害因素的辨识结果及依据说明 193.1 原料、中间产品、最终产品理化特性分析结果 193.2危险化学品的包
3、装、储存、运输的技术要求 203.3 爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素及分布 203.4 其他危险、有害因素及其分布 203.5重大危险源辨识结果 213.6 防爆区域划分结果 214 评价单元划分结果及理由说明 225 评价方法选择及理由说明 226 危险、有害程度分析结果 226.1 固有危险程度分析 226.2 风险程度分析结果 237 安全条件和安全生产条件分析结果 257.1 安全条件分析结果 257.2安全设施的施工、检验、检测和调试情况 257.3安全生产条件分析结果 267.3.1建设项目安全设施的法规符合性分析结果 267.3.2安全生产管理分析结果 267.3.3主
4、要生产技术、工艺分析结果 267.3.4主要装置、设备或设施分析结果 277.3.5原料、辅助材料和产品分析结果 277.3.6作业场所分析结果 277.3.7事故及应急管理分析结果 277.3.8其它方面 277.4可能发生的危险化学品事故及后果、对策 288 安全对策与建议 289 安全评价结论 2810 与建设单位交换意见的情况 29附件 301 图表 301.1 平面布置图 301.2 工艺流程简图 301.3 装置防爆区域划分图 301.4 其他相关图表 302 选用的安全评价方法简介 303 危险、有害因素辨识过程 303.1 原料、中间产品、最终产品理化特性分析 303.2 危险
5、化学品的包装、储存、运输的技术要求 303.3 爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素分析 303.4 其他危险、有害因素分析 313.5 重大危险源有害因素辨识 323.6 防爆区域划分说明 324 定性、定量分析危险、有害程度的过程 324.1 固有危险程度分析过程 324.2 风险程度的分析过程 324.3 安全条件分析过程 324.4 安全生产条件分析过程 325 危险化学品理化性能指标数据 346 安全评价依据目录 347 收集的文件、资料目录 348 法定检测、检验情况的汇总表 349 营业执照或预先核准通知书（？） 3410 项目的其他批复及验收文件 34术语、符号和代号说明根
6、据需要选择1 安全评价概述（注：可用“经过”或其他更适当的名称）1.1评价目的1.2安全评价对象和范围（注：这里所说的评价对象是被评价的项目，说明评价对象在空间上包括哪些，评价内 容上涉及哪些, 应明确评价对象的地域、空间范围；具体厂房、车间、仓库、罐区名称 原料、工艺、设备、产品；公用与辅助工程等的安全预评价，如评价范围为：XXX厂 年产XX吨/年XX产品的建设项目，包括：建设项目的X厂房、X仓库。1.3评价经过和程序（注：说明项目评价工作开展的程序和时间，包括前期准备、进场时间、 收集资料、开展评价、交换意见等，程序引用 AQ 标准中的程序图，并加上“与建 设单位交换意见”的内容）2 建设
7、项目概况2.1建设项目简介建设项目基本情况，主要介绍项目名称、地址、隶属关系、属什么企业、注册资本、 总投资额、生产什么产品、建设方案及生产规模、机构和人员配置、生产天数、班次、 人流、物流等。属生产企业的，说明其生产规模；属储存企业的，说明其储存规模2.2投资单位组成及出资比例（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，列出投资单位名单位及其出资比例，投资单位超过两家的，按出资比从大到小排列，并宜列表如下：）序号投资单位名称123出资比例备注23建设单位基本情况1（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，对建设单 位的基本情况作简要介绍，重点突出
8、该单位在安全管理、工艺与设备先进性与成熟条件 产品与产能等方面的，不要过多介绍其他与本评价无关的内容如产品质量、文明、获奖情况等）L12.4 地理位置、周边情况及自然条件标题可按内容多少折分为多个标题，“地理位置、周边情况”、“自然条件” 说明地理位置、自然条件及该位置周边的基本情况，含功能分布，是否工业园区规划、建设项目与周边相邻企业、单位、道路、居住区的间距，建设项目与公安消防队、医院的距离等；周边环境的间距可以参考下表叙述：建设项目与周边的间距序号方位*周边建（构）筑物名 称间距（m）备注1东2东南3东北4南5西南6西7西北8北注：*方位要根据企业的实际情况填写;如果方位的一边为道路，在
9、备注上应叙述道路的宽度和道路对面是什么建筑物。2.5 建、构筑物及总（包括建、构筑物功能、储罐区情况、道路、围墙、绿地等，用文字与列表相结合阐述）；（列表出各建构筑物或装置，并说明其功能和布局，布局说明时结合生产物流的 关系）2.5.1 总图及平面布置 总用地面积、总建筑面积，功能分区情况，各个区的方位，各个建（构）筑物布置。还应补充： 道路：内容包括道路分布、路宽、转弯半径、净空高度、主要道路和次要 道路的间距等。 围墙：内容包括围墙高度，与路边距离，与厂内建筑物距离等; 绿地：绿地面积、分布等。2.5.2 建（构）筑物主要的建（构）筑物建筑物名 称层数高度（米）结构形式占地面积（m2）防火
10、分区 取大面积（m2）耐火 等级火灾危险 性分类用途必要时还可以介绍建筑物泄压面积、安全出口。2.6主要工艺过程（或技术）介绍每个产品的工艺过程简述、工艺流程图和主要工艺装置（设备）和设施的布局图 注：这里所说的“主要装置（设备）和设施的布局”指工艺设备和设施流程布局图， 是化工设计单位出的图纸。注：关于工艺、技术的对比分析，为了便于对比分析，建议由建设单位提供国内几个 同类企业的名称、位置、产能、主要工艺和技术情况等资料，或在各种资料上进行查找， 确实没的或不了解的，就不写，宁可不写也不要写错2.7 主要原辅材料和产品序号名称类别（原料/产品）吨/年年用（产）量储存场所取大储存里（吨）备注1
11、原料2 中间产品 产口口 2.8主要设备、设施（列表出各设备、设施、特种设备名称、型号或规格、材质、数量和布局） 建议如下列表叙述：主要生产装置（设备）和设施一览表序号设备名称数量技术参数用途使用场所如果有使用特种设备的话，特种设备建议专列表介绍（这样能更清晰建设项目有什 么特种设备）。特种设备一览表序号设备名称数量技术参数使用场所注：如果工厂比较大，设备多的话，可将各车间的设备分别列表。2.9配套和辅助工程（说明工程名称，能力或负荷、介质或物料、来源情况） 包括给排水、消防设施、供配电、防雷、防静电、供热、通风、供气；2.3.7.1给排水工程主要内容：水源、管径、用水量、水泵型号及台数、供水
12、压力、水池容积、 生产污水量及流向、生活污水量及流向、雨水流向、清净下水与 污水分流设施（参照石油库规第13章、石化规第六章有 关内容）等。2.3.7.2消防设施消防设施的主要内容：1）消防水系统水源、水池、水箱、水泵、水泵房、稳压水泵、气压罐、管网（环状 或枝状）、管径、水泵接合器、室内消防设计用水量、室内消火栓规格、室 外消防设计用水量、室外消火栓规格及数量、屋顶消火栓（1-2个，屋顶 水管应有压力显示器）、室外消火栓的保护半径、室外消火栓的布置间距、 室内消火栓保护半径、室内消火栓布置间距。2）自动喷水灭火系统类型、保护范围、设计水量、喷头类型、报警阀组、水流指示器、管 道布置方式、末端
13、试水装置、消防控制室等。设计作用面积内平均喷水强 度的校核。3）水幕系统作用：水幕系统是利用水幕喷头密集喷洒所形成的水墙或水帘，起到 挡烟阻火和冷却分隔物作用的一种自动喷水系统。主要内容：喷头类型、喷头流量、喷头布置、控制阀、管网管径、供 水管水流速度、喷水强度（L/Sm）和喷头工作压力、水幕作用范围。4）泡沫灭火系统主要内容：泡沫产生器、泡沫比例混合器、泡沫混合液管道、泡沫液 储罐、泡沫液类型、水源、消防泵、泡沫混合液的配比。按安装方式不同分类：固定式、半固定式、移动式。按发泡倍数不同分类：低倍数泡沫灭火系统、中倍数泡沫灭火系统、 高倍数泡沫灭火系统。按泡沫喷射形式不同分类：液上喷射泡沫灭火系统、液下喷射泡沫灭 火系统、泡沫
