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1、急性胸痛的鉴别与管理流程一急性胸痛的鉴别急性胸痛病因鉴别是我们临床医生日常工作中面临的一项重要而又富有挑战性的任务。胸痛是一常见的临床病症，病因复杂，表现多样，真相假相混杂，高危低危并存，虽然多为普通良性疾病所致，但也潜藏着局部致命性疾病，要求及时识别和正确处理，否那么，将可能导致严重后果。有效的治疗依赖准确的病因判断，因此，急性胸痛的鉴别要强调质量与效率。鉴别诊断除了要有强烈的“胸痛意识外，还需重点关注以下几个方面： (一)熟悉胸痛的常见病因胸壁的各层组织、胸廓的骨与关节和胸腔内各脏器的感染性、免疫性、缺血性、新生物性和理化性损伤刺激都可以导致胸痛。胸部邻近的组织器官如颈、肩和腹腔脏器疾病以
2、及全身性疾病也可以表现为胸痛。只有充分熟悉胸痛的病因，具有系统的病因I检索路途图，才能在鉴别诊断时思路清晰完整，降低漏诊误诊的风险。 (二)清楚各类胸痛的根本特点疾病的自身特点是其相互区别的依据，寻找病例的特点并与相关疾病联系和比拟是诊断与鉴别诊断的根本方法。首先要熟悉各大类疾病的根本特点，这是快速进行鉴别和接近病因目标的有效途径。胸壁疾病所致的胸痛其疼痛常固定于病变处，多有局部压痛，胸廓活动时疼痛加剧。肺和胸膜疾病多伴有咳嗽、咳痰，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，局部无压痛，并且常有原发病的病症体征，X光检查多可发现病变。纵隔及食管疾病的疼痛位于胸骨后，可放射，多为持续隐痛或钻痛，吞咽时加剧，常伴有
3、咽下困难。典型的心脏缺血性胸痛为胸骨后或心前区的紧缩、压迫、烧灼、压榨或窒息感，而并非是疼痛的感觉，可向肩臂部放射，尤其是左臂内侧，直至无名指及小指，也可放射至头部、下颌、牙齿、咽部、右肩、上腹等部位一般心绞痛持续时间很少超过30min或小于lmin，AMI的胸痛持续时间延长；最常见的诱因是体力活动和情绪冲动；可伴有心电图和心脏标志物的异常改变。胸部邻近器官疾病引起的胸痛除了疾病自身特点外，在病变部位可有相应体征。其次还须熟知致胸痛的具体疾病尤其是常见疾病的根本特点，以保证鉴别诊断的效率。另外要熟练掌握急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸和急性胰腺炎等致命性胸痛的临床特点，及时识别或排除致
4、命性胸痛对于保证平安至关重要。 (三)掌握病因诊断与鉴别的线索与证据主要包括：1病史：特别是疼痛要素、伴随病症和与胸痛可能关联的外伤史、既往史。2体征：某些体征的存在或缺如常可提示、确定或排除某个或某类疾病，在诊断与鉴别诊断中意义重大，不可过度依赖辅助检查而轻视查体，要重视生命体征。3辅助检查：常用的有心电图、心脏标志物和其它化验检查以及影像学检查。急性胸痛在选择辅助检查进行鉴别诊断和危险分层时要遵循合理、平安、快捷、便利的原那么，选择最需要的检查，合理安排检查的先后顺序。在决定检查顺序时应该考虑的主要因素是：危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最有助于明确诊断的检查是什么？最方便最及时的
5、检查是什么？4诊断性治疗：在鉴别诊断困难时，根据病情选用解痉、止酸、调节消化道动力、神经阻滞等诊断性治疗手段，观察治疗反响，有时可能有助于病因诊断。四重视综合分析评价与信息解读要将零散的信息有逻辑地联系起来，总结特点，分清主次，剔除假象和干扰信息。要重视客观体征，重视有明确意义的指标，重视强阳性结果。出现矛盾信息时要慎重对待，综合分析，全面评价，必要时应做重复检查。二急性胸痛处理流程胸痛患者在医院内的处理主要包括初步评估、生命支持、病因诊断、危险分层、合理分流和有效救治。三胸痛流程管理只是写在纸上、贴在墙上的流程不可能真正产生效益，需要加强管理，持续改良。流程管理的目的是催促流程贯彻执行，保证各环节的质量与时效性，确保高危患者的及时准确识别与救治、低危患者正确分流，提高诊疗平安性、有效性和急救资源的使用效率。流程管理要靠健全的组织机构、必要的硬件条件、完善的规章制度、合理的运行机制和科学的评价标准。流程的管理方式是要定期和不定期地对流程各环节和上述要件以及诊断和抢救结果按标准做标准评价和持续不断的改良。
