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1、PBL教学过程及内容问题一：HIV在口腔颌面部的表现及潜藏期解答：（一）艾滋病在口腔颌面部的表现1、什么是艾滋病：艾滋病即获得性免疫缺陷综合征是由人类免疫缺陷病毒感染而引起的新的传染病, 是继癌症之后对人类生命构成严峻威逼的又一疾病2、HIV在口腔颌面部的表现：艾滋病感染患者中有口腔颌面部表现者高达95%, 主要包括:口腔颌面部感染性损害, 如口腔念珠菌感染、口腔毛状黏膜白斑、HIV相关性牙周炎、口腔疱疹、复发性口腔溃疡 1 。口腔肿瘤, 最常见的有卡波西肉瘤、伯基特淋巴瘤、鳞状细胞癌 2 。面颈部淋巴结肿大, 常有颌下区、颈部淋巴结肿大。唾液腺感染。神经系统病变, 口腔颌面部表现为三叉神经痛
2、及面神经麻痹。颅面畸形。（1）、颌面间隙感染。而这些颌面感染的病人均有不规则发热体温37.538.5。颌面部间隙感染的病人局部炎症, 红, 肿, 热, 痛, 症状都特殊明显。脓液很稠, 恶臭, 混浊。颌面部间隙感染的病人都是经穿刺抽出有脓液,确诊后切开引流, 输液, 抗感染, 症状限制后转至HIV 专科予以治疗。颌面部间隙感染的HIV 病人。其显著特点是经切开引流后伤口愈合差。（2）、双侧腮腺区肿大, 肿胀区界限不清, 质地中等, 颌下, 颈部, 腋下均可触及淋巴结。患者常见症状有口干, 不适, 腺体区触痛, 检查可见口粘膜干燥, 腺导管口充血, 发红。诊断为急性化脓性腮腺炎。入院后经输液,
3、抗感染, 病情好转后。转至HIV 专科接着治疗。（3）、口腔卡波西肉瘤。腭部,牙龈包块。腭部包块位于软腭, 牙龈包块位于下颌前牙龈。有牙周炎。一般无痛。呈紫红或紫色。大小形态不一。扇平隆起的病损, 质软, 触之易出血。经活检确诊为卡波西肉瘤, 随后转至HIV专科予以治疗。（4）、舌下腺囊肿。此类病人都予以手术切除, 术后将切除的组织送病理活检。术后转至HIV 专科予以接着治疗。舌下腺囊肿的病人有显著临床特征。囊肿界限不清。囊液特殊粘稠, 有臭味。术后易复发。（5）、舌白斑, 病损均位于舌边缘粘膜, 舌背, 对于舌白斑这类病人, 先去除口内的不良因素。拔除口腔残根,残冠。对于病损面积稍大, 予以
4、手术切除, 术后将切除的病变组织送病理检查, 术后转至HIV 专科予以治疗。扩展：艾滋病在口腔内的疾病：(一)：与HIV 感染亲密相关的口腔病变白色念珠菌病:红斑型白色念珠菌病;假膜型白色念珠菌病(伴口角炎), 毛状白斑。牙周病:牙龈线形红斑;坏死性(溃疡性)牙龈炎;坏死性(溃疡性)牙周炎, 卡波肉瘤, 非何杰金淋巴瘤。（二）：与HIV 感染有关的口腔病变非特异性溃疡;涎腺病:因分泌削减引起的口干症单侧或双侧涎腺肿大;血小板削减性紫癜;病毒感染(除EB病毒外): 单纯疱疹性口炎 人类乳头状瘤病毒, 尖锐湿疣, 灶性上皮增生, 寻常疣 带状疱疹病毒有单纯带状疱疹病毒、水疱样带状疱疹病毒;坏死性(
5、溃疡性)口炎。（三）：可见于HIV 感染的口腔病变细菌感染有:伊放线菌, 大肠埃希杆菌, 克雷杆菌肺炎菌;上皮样血管瘤病;猫抓病;药物反应型病变:溃疡, 多形性红斑, 苔癣样病, 中毒性表皮松解症。除白色念珠菌以外的霉菌感染有:隐球菌, 地丝菌属, 组织胞浆荚膜菌, 毛霉菌, 黄曲霉菌;神经病变有:面瘫, 三叉神经痛;复发性阿弗它口炎;病毒感染有:巨细胞病毒, 上皮软疣。1、白色念珠菌病分为红斑型;假膜型;口角炎;增生型。（1）、红斑型红色斑点或斑块, 颜色为火红到粉红, 遍及上腭及舌背, 丝状乳头消逝。也可发生在颊部表现为多处红色斑块斑点, 与HIV 感染关系亲密。（2）、假膜型临床表现为粘
6、膜上有奶油或浅黄色斑块, 擦去可留下出血创面, 常见部位:上腭、颊、唇及舌背。初步诊断:依据临床症状;确诊:细菌培育(+), 抗霉菌治疗有效。（3）、口角炎老年人、年轻人发生白色念珠菌感染, 可能发生口腔特征:口角向外放射状条纹, 伴有小白色斑。诊断:依据临床表现及查出霉菌。(4)、 增生型临床表现:不能去除的白色斑块,常见于颊粘膜, 好发于上腭及舌背后部, 表现为结节状增生。非AIDS 增生型好发于口角。诊断:依据临床表现, 在高危人群中, 增生型病变是发生AIDS的先兆。组织胞浆菌病是AIDS 的又一种霉菌感染。临床表现:大且质硬的痛性溃疡, 常在舌侧缘。病理表现为肉芽性炎性增生。诊断:染
7、色及特异抗血清免疫荧光染色。治疗:酮康唑400 mg 每日1次。不明缘由疾病的口腔表现：复发性阿弗它溃汤(RAU):AIDS 高危人群的RAU 发生率明显增加, 可分轻型、成簇的融合、重型、腺周坏死性粘膜炎。溃疡1 2 cm , 单个、剧痛, 可持续数周。HIV相关性RAU 除了一般RAU 的复发性以及病损表现出的“红、黄、凹、痛”外, 还有以下特点:溃疡面较大, 多表现为重型阿弗它溃疡, 难受明显;溃疡不易自愈;较难治疗, 对大多数药物无反应;可伴有咽部及食道病损。目前治疗的主要药物与方法如下:局部用激素类药物, 曲安缩松(T riaminonideAcetonrde , 商品名康宁克通)为
8、长效糖皮质激素, 抗炎效果明显。Fridman 用其进行创面局封, 2 天后难受缓解, 溃疡面缩小, 甚至痊愈, 但不能防止复发。全身:强的松龙40 60 mgd口服,效果尚可。反应停(Thalidomide)是目前公认较为有效的药物, 但机理不清, 目前认为反应停可抑制局部巨噬细胞的产物肿瘤坏死因子(TNF-)的产生, 也可以破坏HIV 的复制等。比照试验, 两组患者每日分别服用200mg 反应停或劝慰剂, 同时监测溃疡的愈合状况、生命质量、毒性反应等。4 周后,治疗组的16 名患者全部痊愈, 而比照组仅有2 例痊愈。服用毒副反应主要是:致畸, 四周神经炎。过敏反应为发烧、皮疹、心跳过缓等。
9、粒细胞集落刺激因子(Granulocy te colomy stimulat ing factor , GCSF)是造血生长因子, 可以促进中性粒细胞的分化增生,G-CSF 治疗HIV 相关性RAU 的机理不明, 可能与其增进中性细胞的分化增生作用有关。因此,对耐药尤其伴中性粒细胞削减的HIV 相关RUA 首选用G-CSF 治疗。局部用药与含漱酏剂:肤轻松口腔膏(肤轻松与Oabase 、口腔用药基质各半混合), 四环素混悬液,% 0.2 %洗必泰含漱。进行性坏死性溃疡病程如坏疽性口炎(Noma)。免疫性血小板削减性紫癜(ITP)临床表现:小的充血紫癜样病变或大瘀斑发生在口腔粘膜上,可有自发性牙
10、龈出血。HIV 相关的涎腺疾病(HIV-SGD)口干症:占AIDS10 % 13 %。治疗:无糖树胶、无糖糖果、1 %毛果芸香碱滴口腔。运用含氟牙膏。大涎腺肿大发生腮腺肿大(PGE)的儿童中有10 %可能就是儿童AIDS 的某些表现。临床表现:同于舍古林综合征。口腔粘膜色素镇静口腔指甲都可能发生色素镇静, 在服用AZT (或)Ketoconazole(酮康唑)的病人更显著。儿童AIDS 面部表现白色念珠菌感染占33 %, 腮腺炎占7 % 17 %。其它注射毒品的母亲生下的AIDS 儿童可表现为畸形综合征。牙齿萌出滞后, 萌出形式也不（二）艾滋病的潜藏期：艾滋病(HIV)的潜藏期平均为7年,在潜
11、藏期的前1到4年,因艾滋病(HIV)人的免疫实力起先下降,病人的口腔一般会因感染出现病变征兆,主要体现在三个方面： 1.艾滋病(HIV)潜藏期口腔舌头两侧等部位出现毛状白斑,无法擦拭掉； 2.舌壁等部位因白色念珠菌感染,出现白色斑块,能够擦拭掉,治疗之后会反复发作； 3.牙龈等处长出单个或多个卡波济肉瘤,肉瘤呈红色或淡蓝等颜色.得卡波济肉瘤的患者较少见. 并非得了以上的病就是感染了艾滋病(HIV),比如一些老年人因带假牙导致口腔被白色念珠菌感染.(三)艾滋病检测方式：HIV感染可通过检测HIV特异性抗体、抗原、核酸或病毒分别培育加以确立, 常规运用的标准诊断项目是血清学抗体检测。先用具有高度敏
12、感性的方法进行筛查, 尽最大可能发觉全部的HIV抗体阳性者, 然后再用高度特异性的方法对筛查呈阳性反应的标本进行确认, 解除假阳性, 最终得出精确的诊断。（四）艾滋病在口腔颌面部疾病的治疗：对AIDS 治疗应遵循以下原则:健康教化和心理询问, 以增加与疾病斗争的信念;抗病毒治疗, 坚持早期、长久、联合用药的原则;免疫治疗,应与抗病毒治疗联合应用;针对条件性感染和肿瘤进行治疗;支持、对症治疗。另外, 对口腔科出现的临床表现进行治疗的方法:针对相应症状进行支持、对症治疗。目前,AIDS 的扩散速度更加迅猛, 它已成为全球关注的焦点问题。（五）1、对医护人员防护要求美国疾病限制中心(CDC)对医护人
13、员的防护有以下规定:医务人员应常规地实施适当的防护, 当可能接触患者的血液、体液、粘膜、有伤口的皮肤或持被血或体液污染的器皿时, 或静脉穿刺及进行有关血管操作时应戴手套, 接触另一病人时应更换手套、穿白外套、隔离衣。当手或其它皮肤表面被体液污染时, 应摘掉手套马上清洗。手术过程, 清洗器械时避开刺伤, 不要用手折弯、折断针头, 用过的针头、手术刀或其他锐器应放在坚实容器中, 转送到处理部门。虽然唾液不能干脆造成HIV 感染, 但仍应尽量避开急诊时口对口呼吸, 应用人工呼吸装置。医务人员如患皮肤渗出性损伤或皮炎, 应避开接触病人。2、口腔医护工作者的防护:对全部患者均按HIV 感染者来对待, 不
14、能有侥幸心理。最基本的要求是戴手套、口罩、眼罩、白外套或隔离衣。手套不确定用消毒的, 一般性检查用乳胶或乙烯手套即可。一次性运用, 不得重复运用。治疗过程中假如有可能造成唾液或其他体液飞溅时应戴眼罩, 因为在去银汞时会伤及眼睛。做牙体和牙髓病时用橡皮障、头托及工作台衬纸均要一次性的。口腔科用的锋利器械许多, 包括被血或唾液污染的刀片、剪刀、扩大器、凿子、洁治器、针头等, 口腔局麻一次性注射器运用许多, 1978 年美国牙科协会调查每个牙科医生平均每个月要做177 次局麻, 而平均每百次局麻有1.5 次刺破手指, 所以, 注射器用后不应重新将帽盖上, 也不应把针头折断或弯曲, 应干脆放在坚实容器
15、中送去处理。全部临床用过的器械应彻底清洗后高压或热烤箱灭菌。病人运用过的工作台一般可用消毒液喷洒, 然后用消毒巾擦拭, 擦拭后再喷洒消毒液一次。印模、模型、铸造体蜡型、修复体或正畸矫治器等在送技工室之前均应消毒处理。由于血液、唾液、龈沟液可以污染机头和联接的管道, 每个病人治疗后都应对机头消毒, 假如不能高压灭菌的话, 可在冲洗机头后用消毒剂擦拭表面, 并开机空转以清洗管道, 在开诊前和结束治疗后, 都应遵循厂家规定的方式进行消毒, 对超声洁牙器及水汽喷头也同消毒机头一样处理。污染的材料、印模、咬牙合记录、假牙等在送交技工室和放到病人口腔内之前, 都应彻底消毒, 消毒方式应向厂家询问合适的方法
16、以保持材料不变性。牙科设备工作面很难消毒, 如灯的扶手和X 光机头, 可用铝纸包起来, 每个病人更换一次问题二：医患沟通方法解答：（一）沟通方法 1、预防性沟通。在医疗活动过程中，如发觉可能出现问题的病人，应马上将其作为重点沟通对象，有针对性地沟通。还应在早交班时将值班中发觉的可能出现问题的患者或事务作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，有的放矢地做好沟通与沟通工作。2、变换沟通者。如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍，应由其他医务人员或上级医师、科主任帮助与其进行沟通。3、书面沟通。对丢失语言实力或需进行某些特殊检查、治疗，重人手术的患者，患者或家属不协作或不理解医疗行为的可以采纳书面形式进行沟通。4、集体
