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1、局部解剖94549由于膝关节的解剖结构，所处的外力环境及其功能要求，使得膝关节成为最常受到损伤的关节之一。对正常膝关节解剖的了解是理解膝关节损伤的基础。虽然重点多放在膝关节的韧带上，但若无相关肌肉和肌腱的支持作用，韧带不足以维持膝关节稳定。膝关节结构分为三大类：骨性结构、关节外结构和关节内结构。一、骨性结构 膝关节骨性结构由三部分组成：髌骨；股骨髁远端；胫骨平台近端或髁。膝关节被认为是一种绞链式关节，实际上更为复杂，因为除了具有屈伸功能外，它还有旋转运动。髌骨是一近三角形的籽骨，近端较远端宽。关节面由一垂直嵴分开，形成小的内侧面和大的外侧面。伸膝状态下髌骨骑在股骨沟上部的关节缘上，此时，髌骨外
2、侧面的远端与股骨外髁相接触，但内侧髌骨面只在膝关节完全屈曲时才与内侧股骨髁接触。屈膝45时，接触部位向近端移至关节面中部，而在完全屈膝时，髌骨两部分关节面的近端才和股骨相接触。屈伸过程中，髌骨相对于股骨髁移动78厘米。完全屈膝时，髌骨内侧面承受的压力更大。股骨髁是两个偏心圆的弧形隆起；髁前部略平，形成一个大的平面，便于关节接触和传导重力。股骨髁超过股骨干的前突很小，但后突十分明显。前部两髁间沟是髌股沟，或称滑车。股骨髁在后方由髁间凹将其分为内外髁。内髁关节面比外髁长且窄。外髁的长轴基本上呈矢状走向，而内髁通常与矢状面成约22左右夹角。胫骨膨大的近端形成两个相当平的表面，称为髁或平台，与股骨髁相
3、关节。两髁在中线位置由髁间突的内外侧髁间嵴分开，髁间嵴的前后部为交叉韧带和半月板附着部位，胫骨外髁后唇圆钝，当膝屈曲时外侧半月板在此向后滑动。膝关节的关节面并不匹配。在内侧，股骨和胫骨的接触如车轮在平面上。在外侧，则象轮子行于圆丘上。只有靠韧带和其它软组织结构的协调配合才能使膝关节获得必需的稳定。因为创伤可影响这些骨性结构及其相互之间的关系，导致膝关节排列关系的紊乱，要恢复膝关节的功能必需重建这些结构。二、关节外结构 关节外结构分为关节外腱性结构和关节外韧带结构。 支持和影响膝关节功能的重要关节外结构是：滑膜、关节囊、副韧带和跨越关节的肌-腱单位，肌-腱单位主要包括股四头肌装置、腓肠肌、内外侧
4、腘绳肌、腘肌和髂胫束。股四头肌装置的四块肌肉组成一个止于髌骨的三层的股四头肌腱。股直肌腱就在髌骨上方变扁形成前层，止于髌骨上极前缘。股中间肌的肌腱继续下行形成股四头肌腱的最深层，止于上极后缘。中间层由股内、外侧肌汇合而成。股内侧肌腱膜形成内侧支持带纤维直接止于髌骨侧缘，防止屈膝时髌骨向外侧脱位。髌腱起于髌骨的下极，向远端止于胫骨结节。腓肠肌是最强有力的小腿肌肉，跨越膝的后部，与后关节囊紧密相连，止于股骨内、外髁的后部。“鹅足”是指缝匠肌、股薄肌、半腱肌在胫骨近端内侧的联合止点。这些膝关节屈肌具有辅助胫骨内旋的作用，帮助膝关节对抗旋转和外翻应力。鹅足在膝外侧的拮抗肌是强有力的股二头肌，它止于腓骨
5、头、胫骨外侧和后外侧关节囊。此肌是强有力的屈肌，同时也有强大的胫骨外旋作用。在膝关节屈曲过程中，通过阻止胫骨在股骨上的前脱位，而起旋转稳定作用。此外，该肌还通过加强膝后外角的弓形韧带复合体，提供内翻以及旋转稳定性。髂胫束是髂胫带的后1/3，近端止于股骨外上髁， 远端止于胫骨外侧结节(Gerdy结节)，从而形成另外一条韧带，其前为股外侧肌，后为股二头肌。髂胫束在伸膝时前移，屈膝时后移，但在两种位置都保持紧张状态。屈膝时，髂胫束与腘肌腱和腓侧副韧带相互交叉，而髂胫束和股二头肌腱还象在伸膝时一样相互平行，这些均可增强外侧的稳定。内侧伸肌扩张部，或称内侧支持带，是股内侧肌腱膜的远侧扩张部。它沿着髌骨内
6、缘和髌腱附着，向远端止于胫骨。在功能上，它是维持髌骨在髌股沟内滑动的内侧支持结构。它覆盖并可能加入到前内侧关节囊韧带中。股内侧肌的收缩有助于拉紧内侧关节囊韧带的前部。外侧伸肌扩张部，或称外侧支持带，是股外侧肌的扩张部。它附着于髂胫束，有助于在伸膝和髂胫束前移时紧张此束。髌骨半脱位和脱位时常伴有内外侧支持结构的不平衡。除了这些直接跨过膝关节的肌-腱单位外，足的朝向和力线异常及髋关节屈肌和外展肌的功能低下，可影响膝关节的对线关系和功能，必须在膝关节评价和康复时加以考虑。 关节外韧带结构：关节囊和侧副韧带是主要的关节外静力性稳定结构。关节囊是从前方的髌骨和髌腱向关节的内、外、后方扩张的纤维组织袖。半
7、月板牢固地附着在关节囊的边缘，尤其在内侧，外侧附着相对较少。在外侧，腘肌腱经腘肌腱裂孔到达股骨髁部肌腱的起点处，使外侧半月板与关节囊连接不如内侧牢固。内侧关节囊比外侧关节囊容易辨认和确定边界。关节囊结构及强有力的股四头肌内外侧伸膝扩张部，是关节横轴前方的主要稳定结构。关节囊由副韧带和内外侧腘绳肌，以及横轴后方的腘肌和髂胫束加强。在后方，关节囊由腘斜韧带加强，后内侧角由半膜肌腱分支加强，后外侧由加入弓形复合体的结构加强。三、关节内结构 关节内的重要结构主要有内外侧半月板和前、后交叉韧带。半月板具有多种功能，可起关节填充垫的作用，弥补股骨和胫骨关节面间总体上的不匹配性，具有缓冲震荡、吸收能量的作用
8、。由于半月板所处的位置，能防止屈伸使关节囊和滑膜嵌顿。半月板还具有改善关节润滑的功能，可帮助滑液在全关节的分布，并有助于关节软骨的营养。内侧半月板呈C型，其半径大于外侧半月板，后角比前角宽，其前角牢固地附着于胫骨髁间隆起和ACL的前方。半月板的后部承担大部分的重量。后角的附着处位于PCL的前方及髁间隆起后部。它的整个周边均牢固附着于内侧关节囊，并经冠状韧带附着于胫骨的上缘。外侧半月板在外形上更近环形，覆盖胫骨平台关节面的2/3。前角向内侧附着于胫骨髁间隆起前方，而后角止于髁间隆起的后部和内侧半月板后部附着点的前方。后角常借助于Wrisberg韧带和Humphry韧带及在膝关节后外角覆盖腘肌和弓形复合体的筋膜附着于股骨。外侧半月板内缘与内侧半月板一样，薄而凹，边缘游离。腘肌腱将外侧半月板的后外侧边缘与关节囊和腓侧副韧带分开。腘肌腱被包裹在滑膜内，使半月板外侧缘形成斜沟。
