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1、农村学校留守儿童问卷调查表1、 你的学习成绩 （ ）A 、优 B、良 C、一般 D、差2、 你爸爸妈妈是否有外出务工？（ ） A、 没有 B、 有一人 C、 全部 3、 家庭主要收入来源？（ ） A、农业 B、经商 C、外出打工 D、其他 4. 你爸妈外出务工多长时间了？( ) A、一年 B、二年 C 、三年 D、 更长时间 4、 父母一般多长时间回来一次? （ ） A、一到三个月 B、三个月至半年 C、半年至一年 D、一年以上 6、是否想念外出打工的父母？（ ） A、经常想念 B、有时想念 C、 不想或很少想7、你想爸妈了，会怎么做？（ ） A、打电话或写信 B、不作声偷偷哭泣 C、 从来不
2、想 8、愿意父母出去打工吗？（ ） A、愿意 B、 愿意，但希望常回家 C、不愿意 9、 爸妈外出务工，你和谁生活在一起？( ) A、爷爷奶奶 B、外公外婆 C、寄宿学校 D、其它 10、 爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变？( ) A、没有 B、更加懂事了 C、缺点又增加了 11、爸妈不在身边，你的性格有什么改变？( ) A、更加开朗了 B、更加孤僻了 C、没有变化 12、爸妈不在身边时，你帮着做饭或洗衣服吗？（ ） A 、做饭，没洗衣服 B 、洗衣服，没做过饭 C、 两个都做 D 、两个都不做 13、爸妈不在身边，对你的学习有什么影响？( ) A、没有影响 B、我进步了 C、我退步了 14、那你喜欢上学吗？（ ） A、喜欢 B、一般 C、 不喜欢 15、老师做家访的情况？（ ） A、随时有 B、至少一学期1次 C、一年或几年1次 D、没有 16、学校开家长会的情况？（ ） A、每学期12次 B、每年1次 C、不清楚 17. 那么此刻你最想对爸爸妈妈说什么？（ ） A 、爸爸妈妈，我想你们回来！ B、 爸爸妈妈，你们在外面要好好的！ C 、没想好说什么。 18、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A、起好作用 B、没有影响 C 、起坏作用 20、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A、父母 B、老师 C、爷爷奶奶 D、同学和朋友 E、其他人
