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1、血透室相关工作制度汇编1、血液透析室工作制度1、血透室实行科主任、护士长负责制。2、保持血液透析室环境整齐、安静、舒适。严禁室内吸烟。3、工作人员入科时及患者行血液透析前均应做术前四项检查，进入血液透析室须更换拖鞋、工作服，其他工作人员不得任意进入室内。4、每日检查透析装置及水、电、透析液等情况，发现问题及时协调有关人员解决问题，以保证各项工作顺利进行。5、工作人员必须坚守工作岗位，熟练地进行各种血液透析操作，血液透析机必须由指定的操作者进行操作。透析过程中密切观察患者病情变化和机器运转情况，及时发现和处理各种并发症，并做好透析记录。6、透析室工作人员工作严肃、认真，严格遵守医院和科室的各项规
2、章制度和操作规程，护士长、组长及监控员搞好护理质量控制，每月召开护理质量分析会，持续改进护理质量，未经专业培训，不得单独操作，严防事故发生。7、对乙型和丙型病毒性肝炎及梅毒患者必须用专机透析、隔离使用。8、隔离透析机建立隔离标识，透析后用物按隔离性质进行严格消毒处理，并进行登记。9、做好科室物品、药品的管理。10、按要求搞好消毒隔离工作。11、接待患者应热情、周到，做好咨询和解释，耐心解答患者提问，提供针对性的健康指导。2、血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度1、血液透析室应环境整洁、安静，严格区分清洁区、半清洁区与污染区。2、工作人员从专门的工作人员通道进入，在更衣室更换干净整洁的工作服，戴
3、帽子、罩、换专用拖鞋。非血液透析室工作人员不得随意进入。3、医务人员进行操作时，应严格执行无菌操作规程和手卫生制度。操作过程中搞好自我防护，处理医疗污物或医疗废物时戴手套，处理后洗手，上岗前常规体检并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。限制探视患者，诊疗和护理过程中控制人员流动。4、透析器、血路管、穿刺针均采用一次性灭菌用品，不得重复使用。废弃的血液透析器、注射器等医疗垃圾按医院医疗垃圾处理规定执行。5、保持室内整洁，空气新鲜，室内每天用3mg/L消毒水擦拭、拖地1-2次。每日开窗通风两次，每次30分钟；室内空气每班消毒一次，每次60分钟。6、透析患者入室前应换鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一
4、消毒。床头柜等物体表面每天擦拭1 -2次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；地面、物体表面被血液、体液污染后随时用15mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。7、患者首次透析前必须做乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病等相关检查，透析期间3-6个月复查一次。8、乙型和丙型肝炎、梅毒患者分区，分机进行隔离透析，并使用专用的透析操作用品车。使用的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等有明确标识。9、透析管道预冲后必须4小时内使用，否则重新预冲。10、严格执行一次性使用医疗物品管理规章制度。11、透析废水排入医疗污水系统。12、废弃的一次性物品按消毒技术规范和医院相关制度执行。13、每次透
5、析结束后，如没有肉眼可见的污染时对透析机外部用5mg/L的含氯消毒剂擦试消毒，如果血液污染到透析机时，立即用15mg/L的含氯消毒剂的一次性抹布擦试去掉血迹，再用5mg/L的含氯消毒剂擦试消毒机器外部。14、每日透析结束后对机器内部管道进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。15、对治疗室（血透准备间）及血液净化治疗区空气、工作人员手、物体表面、消毒液、反渗水透析液进出液等进行每月1次细菌培养监测，并记录。如监测不达标，则需及时整改。治疗用物按规定进行处理、消毒、清洗、灭菌。血压计袖带、听诊器每周消毒1次，压脉带一用一消毒。3、血透室质量与安全管理制度1、成立以科主任为组长，护士长
6、为副组长，血透室质监控员为组员的质量与安全管理领导小组。2、质量与安全管理领导小组成员分工明确，各尽其责，负责科室医疗及护理质量的监督、检查工作。3、血透室实行主治医师负责制，医护人员严格执行科内各项规章制度、工作职责、操作流程及诊疗规范，定期培训并熟练掌握各种紧急意外事件的应急预案。4、质监控员做好监控工作，反渗水质量检测，每周一次，检测反渗水的硬度、电导度，反渗水细菌培养每月一次，须达到合格标准。5、透析液质量检查每月一次，检测透析液钾、钠、氯浓度，进行透析机比例泵校对，每月作透析液细菌培养，把好每一台透析机出入关健部位的采样，杜绝感染的发生；6、技师负责透析机和水处理系统的维护和保养清洗
7、消毒，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机及水处理系统正常运转，水质符合质量标准。7、水处理设备、血液透析机应严格按规定做好维护及消毒工作并记录。8、物体表面、室内空气、消毒剂、透析用水、入出透析液、医务人员手，每月必须进行一次卫生学监测；透析用水每季度进行一次内毒素含量检测。当检查结果超过规定标准值、怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须及时查找原因、整改、复查。9、急诊患者固定床位、专机透析，并严格执行消毒隔离制度。10、透析中出现发热反应病人时，必须及时向医院感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收治病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。4、血透室交接班制度1、严格遵守医院规定的工
8、作时数与护士长派班制度。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻）“十不”（不擅自离岗外出，不违反护士仪表范围、不带私人用物入工作场所、不在工作场内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利。）“十不准”（1、不准迟到、早退、脱岗。2、不准着装不整、甚至不着装。3、不准乱检查或处大处方。4、不准搭车开药、搭车检查。5、不准与陪人争吵。6、不准以衣貌取人。7、不准私自收费和做有损医院利益和形象的其它事情。8、不准擅自从事本身岗位职责以外的医疗活动。9、不准在工作区吃东西，打瞌睡、闲聊。10
9、、不准在上班时间看电视或干与工作无关的事情）。3、按时交接班，提前做好交班前的准备工作，在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4、掌握血透患者动态及病情与心理状态，保持血透的治疗工作准确及时地完成。5、对患者实行逐个床头交接，如发现病情，处置交代不清须立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。5、新病人首次血液透析作HBV、HCV等实验室检查、病人登记和工作人员体检制度1、血透室的医生、护士、技术人员每年接受HCV、HBV实验室检查，检测阴性者方可成为血透室的工作人员，并进行乙肝疫苗的注射，申请进修的人员术前四项检查者均应为阴性。2、工作人员患感染性疾病时应停止工作
10、。3、首次接受血液透析治疗的患者必须行HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒检查并进行登记。透析前医务人员要详细告知透析可能出现的各类风险，患者或家属在血液透析治疗知情同意书上签名方能进行血透。4、HCV、HBV阳性的透析治疗患者，采用专册登记、专机专用、床旁隔离。5、长期透析病人每6个月进行1次输血前四项（HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒）检查。6、医务人员如被乙肝、丙肝病毒感染患者血液污染时，立即进行冲洗，用络合碘消毒并报告院感科备案，给予相应的治疗处理。6、工作人员学习培训制度1、从事血液透析专业人员（医师、护士和技术人员）应参加血液透析专业培训三个月以上，取得结业证后方可上岗。2、医院每年分期分
11、批派医师或护士外出进修学习，参加有关血液透析方面的学术会议，学习结束返院后需在小组会议上传达会议精神，必要时进行专题讲座。3、每月组织一次院感知识学习，非特殊情况，任何人不得缺席或请假。4、血透室工作人员时刻加强专业理论知识的学习，每人每年订阅有关血液透析方面的杂志最少一份，以掌握血液透析的新进展、新动向、新技术。5、血透室工作人员要服从科室统一安排，积极参加医院和护理部、科室组织的每次业务学习，并做好学习笔记。7、医务人员职业安全防护管理制度1、工作人员应掌握和遵循血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度和规范。医护人员入血透室工作前进行健康体检，体检合格者方可进入血透室工作。对于乙肝阴性的工作
12、人员建议注射乙肝疫苗，以后每半年复查一次。2、工作人员从专门的工作人员通道入室更衣。3、进入工作区，先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、罩、工作服等。4、医务人员操作中应严格遵守手卫生要求，处理医疗污物或医疗废物时戴手套，处理后洗手。5、医护人员在进行操作时如不慎被患者血液、体液污染，应立即用肥皂和流动水清洗污染的皮肤或被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净后局部消毒。6、医护人员在进行操作时应尽量避免被锐器划伤刺破皮肤，如不慎被尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出损伤处的血液，然后用流动水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，禁止进行伤的局部
13、挤压。7、填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。8、医护人员在进行操作时不慎被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的锐器刺伤后应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。8、血液透析室设施设备保养、维修制度1、掌握血透机基本工作原理、使用方法、操作规程，熟悉有关技术要求。2、每半年对血透机进行维护检查一次，发现问题及时处理，平时发现问题随时处理，让设备处于正常工作状态。3、对设备进行维修后要及时登记，有据可查。4、重大设备出现复杂故障，及时通知设备科帮助解决。9、血液透析患者登记和医疗文书管理制度1、登记每
14、位透析患者，并建立病历档案。2、血液透析患者每次透析时有详细的透析记录，内容包括肝素用量、患者透前、透后体重、透析中生命体征及病情变化以及所做的治疗、护理记录。3、透析治疗患者每次检查的术前四项等资料，保存原始记录，归入患者自己档案。4、对终止透析的病人，档案资料归入病案室妥善保管。10、血液透析室查对制度一、医嘱处理与查对制度1、医嘱开出后，应及时处理，并核对签名。2、医嘱应班班核对。3、临时执行的医嘱，需经二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救患者时医师下达的头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行，抢救完毕，医师补开书面医嘱并签名，安瓿留于抢救结束后再
15、次核对。5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。二、无菌物品查对制度(1使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。(2使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染等。(3)科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。三、操作查对制度1、进行透析操作前，仔细查对一次性透析用品的名称、型号、质量、效期，生理盐水的液瓶有无裂痕、漏水、瓶盖有无松动等。肝
16、素无有浑浊变质，液体、药物是否在有效期内。2、透析操作开始时，仔细核对患者姓名、性别、年龄、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的透析方式，根据需要使用安全防护装置，如床栏、约束带等。11、血液透析室设备设施及一次性物品管理制度1、血液透析机、水处理设备有国家食品药品监督管理局颁发的注册证，生产许可证等。2、每一台水处理设备建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压，水质电导度和各工作点的压力范围等。3、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜按生产厂家要求或根据水质情况进行更换。 石英砂过滤器：根据用水量每周反洗1-
