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1、第三节 毛细支气管炎【ICD-10 编码】 J21.900【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于16个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。 微小的呼吸道管腔易因黏稠分 泌物阻塞，黏膜水肿和平滑肌痉挛（ 1 岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿 或肺不张。 本病多发于冬春两季， 呈散发性或流行性发病， 后者称为流行性毛细 支气管炎， 又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎， 故又称喘憋性肺 炎。【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒 （RSV）， 90的婴幼儿 2 岁内感染过 RSV， 其中约40%发展为下呼吸道感染。因为 RSV感染后机体不能产生长期或
2、永久的 免疫力，所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感 病毒等和肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。【诊断要点】1. 症状（1）本病发生于 2 岁以下小儿，多数在 6 个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为 其突出表现。（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴 喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的 4872 小时，病程一般约为 12 周。2. 体征（1）体格检查发现呼吸浅而快， 6080 次/分，甚
3、至 100 次/分，伴鼻翼扇 动和三凹征；心率加快，可达 150 200 次/ 分。（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻和中、细湿啰音，叩诊可呈鼓 音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触和肝脏和脾脏。（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。3. 辅助检查（1）外周血白细胞总数和分类大多在正常范围内。（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术和分子生物学 技术可明确病原。（3） X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿， 约半
4、 数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。 10%的病例出 现肺不张。（4）肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通 气障碍。（5）血气分析可了解患儿缺氧和 CO2潴留程度。典型病儿可显示 PaO下降 和PaCO正常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中毒，由于通气/灌流（V/Q）不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或II型 呼吸衰竭。【鉴别诊断】 根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋和喘鸣音，一般诊断不难，但须与 以下疾病鉴别。1儿童哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则 应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能
5、。 毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过 敏体质、哮喘家庭史、抗 RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。2原发型肺结核 常伴有喘息，可闻和哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素 试验和胸部 X 线改变予以鉴别。3其他疾病 如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入和先天性 气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征和必要的检查作出鉴别。治疗】1. 一般治疗（1）护理：合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度1820 C、湿度60%为宜；注意隔离，以防交叉感染。经常变换体位，以减少肺部淤血， 促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。（ 2）
6、营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在住院患 者评估记录中。总分3,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊， 根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V 3，每周重新评估其营养状况， 病情加重应和时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外 营养；注意适当补充白开水。（3）其他一般治疗：氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导 管给氧、面罩或氧帐等。 重症喘憋病例合理应用雾化吸入， 对患儿有一定帮助， 可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后和时予以拍背、吸 痰以保持呼吸道通畅。 注意水和电解质的补充， 纠正酸中毒和电解质
7、紊乱， 适 当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。2. 对症治疗（1）喘憋的治疗：喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。 使用高渗盐水 （ 3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜 水肿，减轻喘憋症状，用法：2岁患儿使用），一般口服，每 次1mg/kg，每日2次；或口服扑尔敏（w 2岁使用）。烦躁明显者可加用水合氯 醛灌肠。（2）解痉平喘：使用支气管扩张剂如B 2受体激动剂（首选吸入应用）、 抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。雾化 药物一般使用射流雾化器雾化吸入， 可单用硫酸沙丁胺醇 （万托林） 或联合使用
8、抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒） 、异丙托溴铵（爱全乐） 。（药物用量参 考：普米克令舒：0.5mg1mg/次,每日2次，或遵医嘱；万托林：2.5mg5.0mg,每日34次，或遵医嘱，初始剂量以2.5mg为宜；爱全乐：6岁，250ug/次； 612岁，250ug500ug/次）喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙12mg/（kg d），或口服强的松1 mg/（kg d），连用37天。（3）频繁干咳影响睡眠和休息， 可服少量镇咳药物， 如复方福尔可定糖浆， 每日 23次，应注意避免用药过量和时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分 泌物不易排出。（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并和
9、时发现和处理 呼吸衰竭和其他生命体征危象。3. 抗病原体药物治疗如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用a-干扰素肌注， 但其疗效均不肯定。 支原体感染者可应用大环内酯类抗生素， 有细菌感 染者应用适当的抗生素。4. 生物制品治疗重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 400rng/ （kg d），连续35天， 能够缓解临床症状， 减少患儿排毒量和缩短排毒期限。 静脉注射抗呼吸道合胞病 毒免疫球蛋白的疗效与 IVIG 相当， 抗 RSV 单克隆抗体对高危婴儿 （早产儿、支 气管肺发育不良、 先天性心脏病、 免疫缺陷病） 和毛细支气管炎后反复喘息发作 者的预防效果确切，但容易
10、导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。【并发症的处理】1. 对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管 进行机械通气。2. 并发心力衰竭时，应和时给予吸氧、镇静、利尿、强心和血管活性药物等 治疗。3. 合并中毒性脑病时和时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质 激素、促进脑细胞恢复等治疗。4. 合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。5. 合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。【分级和诊治指引】分级责任医生生命体征（血压、 呼吸、心 率、体温）休克、DIC心肌炎心力衰竭呼吸衰竭中毒性肠麻痹中毒性脑病抗利尿激素异 常分泌
11、综合征并存 症（基础疾病）I级专科三线医生+ICU不稳定有有有有有有有有U级专科三线医 生（副主任或主任医师）不稳定无有有无有无有有川级二线医生（主治或副主任医师）稳定无无无无无无有有W级一线医生（住院或主治医生）稳定无无无无无无无无【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1. 呼吸空气条件下，SaO冬0.62 （海平面）或w 0.90 （高原）或中心性紫 绀；2. 呼吸空气条件下，RR 70次/min （婴儿），50次、min （年长儿），除 外发热、哭吵等因素的影响；3. 呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4. 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5. 持续咼热35d不退或有先天性心脏病、先天
12、性支气管肺发育不良、先 天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6. 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积 液或短期内病变进展者；7. 拒食或并有脱水征；【特殊危重指征】1. 吸入氧浓度(FiO2)0.6 , SaO2 0.92 (海平面)或0.90 (高原);2. 休克(或)意识障碍；3. 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO旺高；4. 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。【会诊标准】1. 呼吸科请他科会诊的情况：( 1 )出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绀等或生 命体征不稳需生命支持时，可请 ICU 会诊；(
13、 2)出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绀和不能用肺炎解 释的心率快、肝脏短期内肿大时可请心脏科会诊；( 3)出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；( 4 )出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可 请神经科会诊；(5) 出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常时可请内分泌科会诊；(6) 出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜和胃肠道出血等DIC 表现时可请血液科会诊。2. 其他专科请呼吸科会诊的情况：出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制 不佳等情况时可请呼吸科会诊。【谈话要点】患儿入院时、病情出现 I 、 II 级重症情况时、进行重大操作、检查
14、、治疗如 胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时， 和时和家属沟通，将患儿病情告知家长。1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘 憋、三凹征和气促为主要临床特点。 微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞， 黏 膜水肿和平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气肿， 抵抗力低下的患儿可合 并细菌感染。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑 病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持 等治疗。2、血常规、CRR大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学 是必须的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部 B 超、心电 图、心脏彩超、肺功能、肺 CT头颅CT或MR、腹部立位片、抗利尿激素、胸 水细胞学和病原学等检查。3、毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征和相应的实验室检查， 但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气 管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。4、毛细支气管炎的治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出和支持对 症治疗，必要时给予短疗程的激素、 IVIG 、抗生素等，病情严重者可能需要机械 通气等生命支持治疗。5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸
