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1、第二部分特殊表格病历首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院 耳鼻喉科入院记录 姓 名 （第 1 页） 病案号 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史：以上病史记录属实。 患者/家属签字：签字日期：200 年 月 日 时体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋 巴 结： 头颅五官： 颈 部： 胸 部： MR101 肺 部： 心 脏： 腹 部： 脊柱四肢： 肛门生殖器： 神经系统：专科情况：
2、听力检查耳 语 右 左听表试验 右 左任内氏试验 右 左魏伯氏试验 右 左雪旺巴试验 右 左外耳检查右侧鼓膜检查左侧鼓膜检查鼻腔检查鼻咽检查MR101首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院 耳鼻喉科入院记录 姓 名 （第 2 页） 病案号口咽检查喉部检查其他检查辅 助 检 查确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师 住院医师 MR101 首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院口 腔 科 入 院 记 录 姓 名 （第 页） 病案号 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性
3、 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史：以上病史记录属实。 患者/家属签字：签字日期：200 年 月 日 时体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋 巴 结： 头颅五官： 颈 部： 胸 部：MR102 肺 部： 心 脏： 腹 部： 脊柱四肢： 肛门生殖器： 神经系统： 专科情况： 颌面部口 腔辅 助 检 查确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师 住院医师MR102首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院眼 科 入 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 姓名 单位及职业 性别 住 址年龄 入 院 日 期 年 月 日
4、 时 籍贯 病历采集日 年 月 日 时 民族 病历陈述者 婚姻 可 靠 性 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史：以上病史记录属实。 患者/家属签字：签字日期：200 年 月 日 时体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋 巴 结： 头颅五官： 颈 部： 胸 部： MR103 肺 部： 心 脏： 腹 部： 脊柱四肢： 肛门生殖器： 神经系统：专科情况： 眼部检查： 右左眼 睑泪 器结 膜巩 膜角 膜前 房虹 膜瞳 孔晶 状 体眼 球眼球运动眼 压视 力：右 远 近 旧镜：右 远 近左 远 近 左 远 近检影验光：右 视力 复检：右 视
5、力左 视力 左 视力 眼底及其他检查 MR103首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院眼 科 入 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号辅 助 检 查确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师 住院医师 MR103 首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院扁桃体炎入院记录病案号：姓名： 单位及职业：性别： 住 址：年龄： 入 院日 期： 年 月 日 时籍贯： 病历采集日： 年 月 日 时民族： 病历陈述者：婚姻 可 靠 性：主 诉：现病史：1.扁桃体反复发炎（病程时间，发作次数，轻重）2.发烧3.感冒4.末次发炎时间及情况：5.异物感6.扁桃体周围脓肿7.其他病灶病关节炎肾脏病风湿性心脏病中耳炎8.现在情况：既往史：个人史及家族史：体格检查：发育：营养：血压： / /mmHg头：颈：胸腹：脊柱：其他：耳鼻咽喉情况：咽：粘膜情况后壁 侧索腺样体前弓后弓扁桃体色泽大小MR104首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院扁桃体炎住院记录陷窝口：其
